踝關節骨折伴距骨脫位11例治療體會

呂 妍

吉林省白城市中醫院，吉林白城 137000

踝關節骨折伴距骨脫位11例治療體會

呂 妍

吉林省白城市中醫院，吉林白城 137000

目的 討論踝關節骨折伴距骨脫位的治療體會。方法 對于我院于2009年2月-2011年2月期間收治的11例踝關節骨折伴距骨脫位患者，采用手法復位及手術治療。結果 本組病例隨訪5～29個月，按Kenwright和Taylor標準評定療效：優2例，良8例，可1例，優良率91%。結論 采用手法復位及手術復位，操作簡便，固定可靠，降低了創傷性關節炎及距骨缺血性壞死的發病率，得到滿意的療效。

踝關節骨折；脫位；治療

踝關節骨折伴距骨脫位手法整復及手術內固定踝關節骨折在臨床上較為多見，且多伴有距骨的脫位，尤其距骨是全身骨骼中唯一的無肌肉起止附著的骨骼，3/5的表面都為關節面。創傷的自然力作用下迫使距骨旋后或轉向內，結果使距骨脫出踝穴，愈合不好則可造成距骨壞死。而踝關節的不穩定更為患者的日后生活和勞作帶來了困擾。我院采用手法整復及手術治療后效果良好，該院于2009年2月-2011年2月治療中的部分病例報告如下，并做以分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者11例，男性6例，女性5例，年齡12～54歲，平均年齡35歲，左側4例，右側7例，交通事故致傷7例，高空跌落傷2例，重物砸傷1例，開放性骨折伴脫位1例。2例為三踝骨折伴距骨脫位，4例為內、外踝骨折伴距骨脫位，1例為內踝骨折伴距骨骨折及脫位，4例為外踝骨折伴距骨脫位，1例為單純距骨脫位。

1.2 治療方法

1.2.1 手法復位 力求在外傷后8h內進行手法整復，尤其距骨脫位更要及時整復，以免皮膚受壓造成壞死。復位前應仔細詢問外傷史，了解傷情，查看患肢外形并仔細閱讀X線片，分析損傷機制。按常規手法復位的原則進行復位，尤其在患肢還未出現明顯腫脹時，可獲得較好的對位。復位須在麻醉下進行，膝部屈曲位，使腓腸肌得到相對的松弛，術者先對抗牽引一手握前足跖屈牽引，增大脛跟間隙，再將足強力內翻的同時術者用兩拇指向內，后推擠壓距骨后部，同時沿其縱軸推擠，矯正旋轉移位，再與損傷機制相反施手法，后拇指和食指盡量對位內踝或是外踝骨折端，并在骨折對位穩定的位置上石膏固定，下肢石膏固定6～8周。

1.2.2 手術治療 手法復位失敗或開放性損傷的病例應及時行手術切開復位內固定治療，手術需要在硬膜外麻醉下進行，麻醉生效后依次切口皮膚，皮下組織，深筋膜，暴露骨折斷端，清理斷端血腫機化組織，如開放性損傷應徹底用雙氧水及生理鹽水清洗創口，三踝骨折可取內側和外側兩個切口即可顯露骨折端；后踝骨折可取內踝內后側方切口；距骨脫位一般采用踝部前外側切口，術中須注意保護附著于距骨上的軟組織，以防止日后發生壞死。按照骨折的類型可采用不同的內固定物，我們盡量以松質骨螺釘及可吸收生物螺釘固定，如伴有較為復雜的粉碎性骨折亦聯合應用克氏針及鋼絲張力帶固定。術中拍攝踝關節X線片，確定骨折對位良好及踝關節的恢復，修復好踝關節周圍的幾處重要韌帶，內側的三角韌帶外側的腓距前韌帶、腓距后韌帶、腓跟韌帶，后側的跟腱，都應盡量做好修復，這對踝關節的穩定性起到了極大的作用，然后方行切口或創口的閉合。術后預防感染、對癥治療，當日即可行足趾及膝關節活動。術后第2天即可練習踝關節的屈伸活動。石膏應固定6～8周。8周后持拐逐漸負重行走。

1.2.3 功能鍛煉和中藥薰洗法 手法復位石膏外固定滿6周或行內固定術后滿4周，傷口愈合良好，而骨折穩定性較差者必須石膏固定延長至8～10周，可行中藥薰洗和踝關節跖屈背伸功能練習，活動范圍應由小到大，循序漸進，但暫不負重練習，約要4周左右。然后行踩踏練習，逐漸行負重及下蹲、扶物行走，約5周后棄拐獨立行走，步態正常后方練習上下樓梯。中藥薰洗方法如下：伸筋草25 g、透骨草 25 g、乳香 10 g、牛膝10 g、木瓜 10 g、獨活 10 g、黃芪 15 g、紅花 15 g、桃仁 15 g、劉寄奴15 g加水3000 mL，煮沸10 min后，將藥汁倒入盆中，將患踝關節置于藥液上方的蒸汽上薰蒸，且一邊熏蒸一邊做踝關節的屈伸和內外翻活動，待水溫降至可放入時，即將患肢放入盆中，以浸沒踝關節為佳，也是一邊浸泡一邊行踝關節的屈伸和內外翻活動。每日1劑，每日薰洗2～3次，每次30 min左右。薰洗過后關節會有明顯的輕松感，此時應加強關節活動，方可得到滿意的療效。此方有活血化瘀、舒筋活血、消腫止痛、促進骨折端愈合之功效。

2 效果

根據Kenwvight和Taylor評分，療效分為優、良、可、差四級。優：癥狀極微，甚至可劇烈活動，與另一側相比踝關節和距周關節運動范圍達正常的90%以上。良：可進行劇烈鍛煉或行走僅有輕微的癥狀，活動范圍達正常的50%～90%。可：有一定的傷殘，疼痛僅出現在適度活動時，活動范圍達正常的25%～50%。差：活動范圍小于正常的25%。所有病例隨訪5～29個月，優2例，良8例，可1例，優良率91%。7例手法復位及4例手術復位僅1例手術復位后出現距骨壞死及發生創傷性關節炎，及時采取中藥熏洗和沿長石膏固定等治療，愈后良好。

3 討論

此組病例中我們得出，有的時候單純的手法復位是不能將一些復雜的骨折并伴有距骨脫位的關節達到解剖復位的，而且長時間的石膏外固定更容易造成踝關節的僵硬，影響日后踝關節的功能。而切開復位內固定術則可以在直視下將踝關節關系達到良好的解剖復位，更能得到早期的功能鍛煉。術前要分析損傷機理，搞清損傷界面、骨折單位的三維空間位置，損傷部位切開解剖應在損傷界面內進行，保持每個骨折單位的各組織之間解剖關系完整[1]。近年來在固定方法及內固定物的種類及材質上都有了很多改進和創新，依據骨折部位、類型及性質可選擇有效的固定方法及內固定物。以往的普通螺釘不容易維持踝關節的穩定性，即便是換藥及更換石膏這樣的動作都很容易使內固定物松動，甚至使其喪失功效。而克氏針固定更是表面剛度不夠，不能控制旋轉，也不易于把持骨折，使骨折達到理想的解剖復位，尤其是對粉碎性骨塊，針道也很容易感染。我們多采用松質骨螺釘，它對骨折端有很強的加壓作用，當用于與骨折面垂直方向時，可產生較大的壓力，增加骨塊的穩定性，能恢復良好的關節功能，而且可以提早進行功能鍛煉，防止關節僵硬，又可刺激骨折愈合。

踝關節骨折伴距骨脫位常見為旋前外旋型或旋后外旋型，都是足、踝的外旋暴力所引起的，距骨經常向后外側移位甚至是完全脫出踝穴，故主要要處理好外踝骨折及后踝骨折與下脛腓聯合韌帶的損傷。單純的一塊距骨幾乎都是軟骨關節面，關節面輕微的不平或是踝穴內外側間隙輕微的變窄或是增寬，日后都會引發負重時的疼痛及關節的不穩定，造成創傷性關節炎。距骨又無單獨營養血管，血液供應主要來自由距骨頸前外側進入足背動脈關節支，脛距關節和距骨間韌帶所供應的血運有限，因此當距骨骨折有移位或距骨脫位很容易發生缺血性壞死，形成后患。所以，在踝關節中距骨起到了重要的低位，更力求恢復踝穴的完整性和關節的穩定性，那么伴有距骨脫位的患者應早期活動，但不可過早的負重。

構成踝關節復合體的各結構共同維持著踝關節的穩定，不論是骨性結構還是軟組織結構的嚴重損傷，都可以通過改變踝關節的正常解剖結構、生物力學環境而造成踝關節的不穩定，引起踝關節的功能障礙，踝關節無論是內側，外側或是旋轉不穩定，往往不是單一結構的損傷，而是多種結構聯合損傷造成[2]。所以采用手法復位及手術復位內固定，操作簡便，固定可靠，降低了創傷性關節炎及距骨缺血性壞死的發病率，得到滿意的療效。

[1]丁文義.創傷性踝關節不穩定的治療[J].骨與關節損傷雜志，2003，8（18）:563.

[2]陸宸照.踝關節骨折脫位的治療[M].上海:人民衛生出版社，1983:157.

R473.5

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1674-0742（2012）07（c）－0056-02

2012-06-07）