聚焦解決模式在2型糖尿病患者健康教育中的應用概況

武晶晶 何 紅 張曉義 (南通大學附屬醫院護理部，江蘇 南通 226001)

糖尿病是由于胰島素分泌減少和/或作用不足(胰島素抵抗)引起的代謝性疾病。我國糖尿病患者中90%以上為2型糖尿病，且發病率逐年上升〔1〕。為了有效地控制2型糖尿病的患病率、減少并發癥、提高患者的生存質量及延長其壽命，2型糖尿病的預防和健康教育日益被眾多學者所重視。聚焦解決模式(SFBT)于20世紀70年代末提出，該模式最初應用與臨床心理咨詢和治療，其特點是關注問題的解決，而不是糾纏于找尋問題產生的原因，即幫助來訪者利用積極的正面經驗快速找到解決問題的方法和力量。

1 2型糖尿病健康教育的內容

1.1 2型糖尿病基礎知識教育 告知患者2型糖尿病的概念、病因、發病機制及臨床表現;相關的實驗室檢查;監測方法;高血糖和低血糖的癥狀及救治方法;各種并發癥的病因、臨床表現及治療護理方法;胰島素注射相關注意事項;明確血糖、血壓和體重控制的目標;定期檢查血糖;糖尿病患者出行、結婚及妊娠的注意事項;強調及時發現、及時就診、及時治療〔2〕。

1.2 2型糖尿病患者的飲食教育 飲食控制是所有糖尿病患者糾正高血糖最基本的治療措施。研究表明肥胖與2型糖尿病有著密切的關系〔3〕。適當減輕體重可有效逆轉2型糖尿病或其他相關疾病的代謝指標〔4〕。合理控制攝入的總熱量對于減輕體重尤為重要，其中飲食結構可參照美國糖尿病協會(ADA)推薦的飲食結構，蛋白質應占總熱量的10% ～20%，脂肪占30%，碳水化合物占45% ～50%〔5〕。飲食要均衡，嚴格定時定量，多食綠葉蔬菜及含纖維素豐富的食物〔6〕。最重要的是要學會控制總熱量。可協助患者制定一份飲食計劃，循序漸進地控制飲食。具體飲食方案:(1)進食:低熱卡(每餐半飽)、低脂肪(忌動物脂肪)、多纖維素、多品種;蔬菜優先，脂肪、蛋白質及糖類全面控制;多飲水，不喝油湯;多吃低甜瓜果，根據體重變化調整飲食量。(2)每餐至少2種蔬菜，燒八成熟;葷素搭配，五味調和;拒絕動物脂肪，素油適可而止;不用腌制品，不做油炸食品;現做現吃，清淡為上。

1.3 2型糖尿病患者的運動教育 適當的運動可以增加消耗，使體重減輕，改善心血管功能，增進適應性和勞動能力，提高生活質量和健康感，降低胰島素抵抗，改善血脂水平。運動的強度以最大耗氧量60%的脈率為度，采用簡易法(170-年齡)〔7〕計算，可分為:(1)高強度乏氧運動:只適合于年青，體質情況良好，糖尿病代謝紊亂不嚴重，沒有糖尿病急性與慢性并發癥的患者。(2)中等強度有氧運動:適合于大多數沒有急慢性并發癥的糖尿病患者，每周150 min，分3～5次，運動時輕度出汗、輕度喘息、說話費力。(3)一般性體力活動:主要是增加能量消耗，總能量消耗遠大于專項運動，是影響體重的主要因素，改善2型糖尿病患者的胰島素敏感性。運動的形式有:走路(2 km以內步行，10 km以內騎自行車，乘公共汽車先走2 km)、做家務(擦地板每周至少1次)、騎自行車、上下樓梯(10層以下一律不乘電梯，10層以上見機而定)、仰臥起坐(逐漸增加到每日100次以上)、啞鈴(4種姿勢，逐漸增加到每日100次以上)、俯臥撐(逐漸增加到每日100次以上)、跳繩(逐漸增加到每次100跳以上，每日至少2次)、跑步機(逐步增加跑步時間、速度及坡度)。

1.4 2型糖尿病患者的藥物治療教育 藥物治療教育的目的是讓病人加強正確使用藥物的意識，提高藥物治療的依從性。對于口服降糖藥的患者應向其說明降糖藥的口服時間及各類降糖藥的作用機理及副作用，以保證患者按時按量服藥;對于使用胰島素的病人，教會患者自我注射和胰島素保管方法，保證注射前無菌操作并經常更換注射部位，注射時劑量準確。告知患者因胰島素使用不當引起低血糖、高血糖的表現，使其學會正確的預防和處理〔8〕。必須提醒患者藥物治療不能替代飲食調節和運動療法，只能在飲食和運動療法的基礎上進行藥物治療〔9〕。日常生活中應告知患者作好應急準備，如外出時隨身攜帶含糖豐富的食物、口服降糖藥、胰島素以及證明自己患有糖尿病的卡片，以便在緊急狀態時采取積極有效的處理。

1.5 2型糖尿病患者的血糖監測指導 告知患者控制血糖對于控制糖尿病病情的重要性以及血糖的自我監測與病情控制直接相關〔10〕。使糖尿病患者通過治療能更好達標，使血糖得以嚴格控制，防止各種急慢性并發癥。糖尿病患者進行自我監測的意義在于獲取血糖及有關信息，作為調整藥物、飲食及運動量的依據，以更全面提高對病情的有效控制。血糖的正常值:空腹血糖在3.4～5.6 mmol/L，老年人4.0～7.8 mmol/L;餐后血糖 ＜7.8 mmol/L，老年人 ＜11.1 mmol/L。糖化血紅蛋白＜6.5%，老年人維持在7.0% ～8.0%。血糖的自我監測程序:(1)首先連續監測三餐前空腹血糖，使用胰島素者每3 d根據空腹血糖總體情況調整飲食、運動及用藥;口服降糖藥者根據每1～2 w空腹血糖總體情況調整飲食、運動及用藥。(2)空腹血糖達標之后，連續監測三餐后2 h血糖，根據每3天餐后血糖總體情況進行調整飲食品種、進食過程以及用藥。(3)空腹及餐后血糖都穩定達標以后，每w測定隨機血糖2～3次。(4)在血糖自我監測的同時，還有定期到醫院進行血糖復核，每季度測定糖化血紅蛋白(HbA1c)一次。此外監測還包括注意定期檢查肝腎功能、血脂、尿蛋白及酮體，定期復查眼底，以監測病情變化。

1.6 2型糖尿病患者的心理教育 糖尿病作為一種慢性終身性疾病，其漫長的病程及多器官組織結構和功能受累對患者身心產生的壓力易致焦慮、抑郁等不良情緒，使患者對疾病的治療缺乏信心〔11〕。不良的情緒可引起體內生長激素胰高血糖素、去甲腎上腺素等應激性激素的分泌增加，進一步導致血糖增高，加重病情〔12〕。有研究發現糖尿病患者的人群，焦慮與抑郁的發生率顯著高于一般人群〔13〕。2009年劉為民〔14〕在《糖尿病患者心理護理探析》一文中指出糖尿病情緒反應的應激可通過機體的生理機制，包括自主神經通路、神經內分泌機制和迷走神經對胰腺的直接影響，誘發糖尿病的發生和加速疾病的進程。針對焦慮抑郁的糖尿病病人，應主動、熱心、細心、耐心地與其溝通，穩定病人情緒，調整好心態，多給予安慰、解釋、疏導和心理支持，正確加以引導，以事例講解糖尿病雖為終身疾病，但并非不治之癥，樹立起戰勝疾病的信心，配合治療，最終將享受正常人的生活。

2 SFBT的含義

2.1 SFBT含義 SFBT是以尋找解決問題的方法為核心的短期治療技術〔15〕，即把干預的關注點集中在個體共同構建解決方案來達成個體自己期望的結果〔16〕。該模式在傳統問題解決模式的基礎上，提供一種更為積極和尊重患者的干預模式，其關鍵不在于尋求問題發生的根源，而在于幫助患者尋找建設性的解決方案〔17〕。由于SFBT認為在問題原因和解決辦法之間沒有必然的聯系，因此該模式指出，為了促進改變而探究原因是沒有必要的，這與傳統問題解決模式中探究問題的原因從而引起解決方案形成了極大的反差。

2.2 聚焦解決模式的基本過程 De Jong等〔18〕指出，SFBT大致包含兩方面的內容:第一是基于個體思維方式來建立具體可行的目標;第二是利用例外提問挖掘個體曾經有過的較好應對問題的體驗，以此尋求達成目標的各種資源。

國外SFBT研究委員會將聚焦解決模式分為三步〔19～21〕:(1)圍繞患者所關心的問題進行溝通;(2)根據患者所關心的問題與患者共同尋求新的目標;(3)實施具體技能幫助患者建設更美好的未來，并根據以往成功的經歷幫助患者解決問題。

我國應用SFBT具體包括以下五個階段〔22～24〕:

(1)描述問題(describing the problem):在問題解決模式中，通常的方式是不斷澄清個體遇到問題的細節及探查可能的原因。然而，SFBT很少探查個體問題的原因或嚴重程度，而是更多的了解個體為解決問題曾經做過哪些努力，或者說個體具有哪些解決問題的資源，以此增強個體的信心。(2)構建具體可行的目標:在這一階段，問題解決模式通常是對患者的問題進行全面評估，最終形成診斷及目標。然而，SFBT的任務是和患者一起進行奇跡探討:假設問題得到了解決，患者的狀況會和現在有什么具體的不同，并以患者的描述作為可能的前進目標。(3)探查例外:在這一階段，問題解決模式通常根據找到的問題原因及解決目標，最終形成了解決方案。SFBT則是和患者繼續探討過去那些問題不嚴重或沒有發生時的狀況，并進一步思考如何能讓過去的“例外”狀況再次發生。(4)給予反饋:在這一階段，重要的任務是根據前面的探討，發現患者的優勢、資源和曾經的努力，及時通過稱贊反饋給患者，以此增強患者去實現自己設定目標的可能性。(5)評價進步:在這一階段，刻度化提問(scaling question)常被用來幫助患者澄清所發生的進步。例如:“假如你期望的狀態時10分，你過去的狀態是1分，那么你現在的狀態是幾分?”一旦個體在原來的基礎上有所進步，就要給予充分的肯定，并進一步幫助患者朝著自己期望的方向擴大自己的進步。

2.3 SFBT在2型糖尿病健康教育中的應用 聚焦解決健康教育模式自提出以來，在臨床護理中得到了廣泛的應用和發展。隨著2型糖尿病人群的逐年增加，加之健康教育在2型糖尿病患者中起著舉足輕重的作用，SFBT亦被應用于其中:Viner等〔21〕在青少年糖尿病患者的干預中，采用聚焦解決模式進行干預，結果證明干預顯著改善了患者的HbA1c，而效果在干預后4～6個月和7～12個月進行評估，仍然具有顯著性;崔雨等〔22〕對60例2型糖尿病患者的調查結果表明，SFBT能夠架起患者與醫護人員之間有效溝通的橋梁，增加患者對醫護人員的信任度，提高健康教育的效果，從而使患者的血統、血壓得到進步一步改善;張文杰等〔23〕在對2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者的隨訪管理中得出，運用SFBT進行隨訪能改善2型糖尿病合并NAFLD患者的臨床指標，增強患者治療的依從性和提高糖尿病的自護能力;徐菁〔24〕應用SFBT對老年糖尿病患者進行健康教育中得出，教育后患者對糖尿病知識的知曉程度、血糖水平和服藥的依從性均顯著提高，從而增強了患者的治療信心;張文杰〔25〕采用SFBT對門診2型糖尿病患者進行健康教育，結果顯示該模式的應用增強了患者治療的依從性，提高了患者的自護能力及生活質量。

糖尿病是一種慢性終身性疾病，其治療是一個長期堅持的過程，糖尿病健康教育應貫穿于疾病始終。SFBT在傳統的問題解決模式基礎上，提供了一種更為積極和尊重患者的干預模式，既不增加醫院的額外支出，又可取得良好的治療效果，易于被醫院采用。但掌握如何詢問的技巧在該療法中極為重要，應用效果往往易受治療者影響。這就要求健康教育者本身要有一定的語言溝通技巧，必須經過SFBT相關知識及溝通技巧的培訓，還要求患者有一定的語言表達能力。對那些語言表述不清、記憶力減退、生活不能自理的患者需取得患者家屬的配合。目前對于該模式的應用國內已有諸多成果報導，但在對2型糖尿病中肥胖患者應用該模式的效果報導較少，有待國內同仁進一步探討。

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