B超結合宮腔鏡在無癥狀絕經后婦女子宮內膜病變中的診斷價值

孟 煒 祖菲亞 丁 巖 (新疆醫科大學第一附屬醫院婦科，新疆 烏魯木齊 830054)

子宮內膜癌診斷一直依靠診斷性刮宮(診刮)術。但大約80%的診刮結果為良性病變〔1〕。而單純應用B超篩查子宮內膜病變尚存在假陽性率高的問題。本研究旨在探討B超及宮腔鏡聯合檢查在無癥狀絕經后婦女子宮內膜病變中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2004年1月至2010年8月因B超提示子宮內膜增厚來我院行宮腔鏡就診患者267例，年齡58.6(45～77)歲，絕經時間8.5(2～28.0)年。均無絕經后陰道流血，未應用激素替代治療，無服用他莫昔芬類藥物。

1.2 檢查方法 應用LG公司DU6的超聲檢查儀。應用日本OLYMPUS公司生產的直徑為4 mm的宮腔鏡，檢查宮腔內情況，予以診斷，全部患者常規診斷性刮宮行病理學檢查。

1.3 評價標準 (1)測量陰道超聲下雙層子宮內膜前后徑最大值:≥5 mm者為異常，＜5 mm者為正常。(2)子宮內膜病理學分型:萎縮型子宮內膜、增生型子宮內膜、子宮內膜復雜增生、子宮內膜非典型增生及腺癌。(3)將超聲、宮腔鏡結果與病理學檢查結果進行比較，內膜萎縮和增生屬無病變，內膜復雜性增生、內膜息肉屬良性病變、非典型增生和內膜癌屬惡性病變。判斷診斷方法陽性預測值。

1.4 統計學分析 采用SPSS13.0統計軟件，進行t檢驗。

2 結果

2.1 超聲和宮腔鏡檢測結果 宮腔鏡下143例(53.55%)為異常子宮內膜，其中51例(35.66%)為子宮內膜息肉，34例(23.78%)為子宮內膜炎，黏膜下肌瘤6例(4.19%)，子宮內膜不典型增生41例(28.67%)，子宮內膜癌11例(7.69%);因內膜菲薄，190例刮出內膜送病檢(見表1)。超聲用于檢測子宮內膜疾病的陽性預測值為50.93%(136/267)，假陽性率高達49.07%，聯合宮腔鏡診斷子宮內膜疾病的陽性預測值為95.10%(136/143)。

2.2 絕經年限與疾病性質的關系 良性病變多發生于絕經后5年內，而惡性病變多發生于絕經后10年及以上。見表1。

表1 絕經時間與疾病的關系(n)

2.3 超聲子宮內膜厚度與子宮內膜病理檢查關系 267例患者的子宮內膜厚度8 mm～22 mm，各組病理學檢查結果相關的子宮內膜厚度分布見表2。萎縮性子宮內膜和增生性子宮內膜的厚度無統計學意義。余各類型內膜厚度與萎縮性子宮內膜相比均有統計學意義(P＜0.05～0.001)。見表2。

表2 子宮內膜厚度與子宮內膜病理學檢查關系

3 討論

絕經后是子宮內膜癌的好發年齡，約80%的子宮內膜癌發生于絕經后婦女〔1，2〕。子宮內膜癌的5年生存率隨著腫瘤分期的增加而顯著下降，早期子宮內膜癌最常見的癥狀是絕經后陰道流血，但約有20%的早期子宮內膜癌病人并無癥狀，因此，對絕經后婦女進行健康普查，早期診斷是提高子宮內膜癌病人5年生存率、改善病人生存質量的重要手段。傳統的診刮手段除具有一定發病率及危險性外，仍有盲目診刮假陰性發生。有資料表明，有經驗的婦科專家刮宮時也只能刮到宮腔面積的75% ～80%，有20% ～25%的宮腔疾病被遺漏，內膜癌的遺漏率為5.6% ～9.6%〔3〕。組織學檢查發現10%的婦女在診刮時刮取的內膜少于整個宮腔內膜1/2，16%不超過1/4內膜面積〔4〕。

絕經后隨著卵巢功能衰退，雌激素的低落，子宮內膜萎縮，厚度變薄，甚者內膜線顯示不清，萎縮性內膜屬正常絕經后內膜的一種表現。正常絕經后婦女子宮內膜的超聲典型影像是內膜線回聲均勻一致且內膜最大厚度＜5 mm。超聲顯示子宮內膜越厚，病人患子宮內膜疾病的危險性越高，尤其是當子宮內膜厚度≥8 mm，伴有邊界不規則，內膜回聲增強、不均勻，伴宮腔積液等，提示內膜病變的可能性較大，這與Garuti等〔5〕的觀點是一致的。子宮內膜厚度＜5 mm，組織學檢查為癌的病例雖然也有報道〔6〕，但大多數子宮內膜癌超聲下顯示子宮內膜增厚明顯。

本研究對于超聲測量子宮內膜厚度≥5 mm，作為宮腔鏡檢查指針，預測內膜癌及癌前病變，無1例漏診靈敏度為100.0%，但其假陽性率高達49.07%。我們分析假陽性率高的原因可能為:①并發子宮內膜息肉和子宮黏膜下肌瘤。超聲檢查若發現增厚的子宮內膜而診刮為萎縮型子宮內膜，應考慮到內膜息肉或黏膜下肌瘤的可能。②絕經后子宮內膜存在囊性萎縮，超聲下顯示出不均質的增厚強回聲。③超聲不能鑒別是內膜還是肌層的改變，因此由各種原因引起的肌層和相關結締組織的變化可被超聲誤認為是子宮內膜的變化。④絕經后婦女仍可受到少量內源性及外源性雌激素或類雌激素效應的影響，使子宮內膜增厚。⑤宮腔積液，實際上如果分別測量單層子宮內膜厚度并相加作為子宮內膜厚度，則往往是正常的。

Moodley等〔7〕認為以絕經期子宮內膜厚度＜4 mm為正常標準，吳云燕〔8〕認為內膜厚度＞4 mm應當行內膜活檢。Hunter等〔10〕通過比較超聲與活檢、活檢與宮腔鏡的診斷結果，指出絕經前、圍絕經期和用激素治療的絕經后婦女子宮內膜厚度＞10 mm者，內膜活檢有異常或癥狀復發者或未用激素治療的絕經婦女子宮內膜厚度≥5 mm時，均應作宮腔鏡檢查。宮腔鏡的優點是可以直視宮腔結構，對病灶可在直視下定位取材，從而避免診刮的盲目性，是診斷子宮內膜病變陽性率較高手段之一，張軍等〔10〕認為宮腔鏡檢查是宮內疾病診斷的“金標準”。本資料與其相符。

總之，宮腔鏡的準確診斷有賴于對懷疑子宮內膜增生者的定位活檢，以憑借病理確定或除外嚴重的宮腔內病變，但宮腔鏡為侵入性操作，對老年婦女有一定的危險，而且在臨床中宮腔鏡的費用相對較高，因此，超聲檢查以其簡單、可靠、安全、無創的特點，更易為患者所接受，對于及早發現絕經后婦女子宮內膜癌及其癌前病變具有重要的意義。但是鑒于超聲檢查假陽性率高的缺陷，對于絕經后無癥狀，但子宮內膜厚度≥5 mm者，尤其是厚度≥8 mm者，聯合宮腔鏡檢查可極大提高診斷的準確性。而對于子宮內膜厚度≥5 mm，＜8 mm者，在以后的1年內的隨訪是必不可少的，如發現子宮內膜繼續增厚，則需行進一步檢查，這樣既可及時發現子宮內膜的異常，又可避免不必要的診刮。本資料表明，絕經時間的越長，內膜惡性病變發生率越高，因此對于絕經時間超過10年的患者，內膜厚度≥5 mm，建議常規行宮腔鏡檢查。

1 劉韶平，張友忠，陳 潔.陰道超聲檢查絕經后子宮內膜評分法的價值〔J〕.實用婦產科雜志，1999;15(2):98.

2 譚 莉，姜玉新.子宮內膜癌的超聲診斷〔J〕.中國醫學影像技術，2002;18(7):721-2.

3 徐立禮.子宮內膜癌的診療進展〔J〕.國外醫學·婦產科分冊，1981;8(3):128-33.

4 Granberg S，Wikland M，Karlsson B，et al.Endometrial thickness as measured by endovaginal ultrasonography for identifying endometrial abnormallty〔J〕.AmJ Obstet Gynecol，1991;164(1Pt1):47-52.

5 Garuti G，Sambruni I，Cellani F，et al.Hysteroscopy and transvaginal ultrasonography in postmenopausal women with uterine bleeding〔J〕.Int J Gynecol Obstet，1999;65(1):25.

6 Gull B，Carlsson S，Karlsson B，et al.Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding:is it always necessary to perform an endometrial biopsy〔J〕?Am J Obstet Gynecol，2000;182(3):509.

7 Moodley M，Roberts C.Clinical pathway for the evaluating of postmenopausal bleeding with an emphasis on endometrial cancer detection〔J〕.Obstet Gynecol，2004;7:736-41.

8 吳云燕.陰道B超和宮腔鏡診治絕經后子宮出血110例〔J〕.中國微創外科雜志，2008;8(11):1011-2.

9 Hunter DC，McClure N.Abnormal uterine bleeding:an evaluation endometrial biopsy，vaginal ultrasound and outpatient hysteroscopy〔J〕.Ulster Med，2001;70:25-30.

10 張 軍，夏恩蘭，李 斌.陰道超聲和宮腔鏡對絕經后子宮出血的診斷價值〔J〕.中華婦產科雜志，2004;39(6):414.