不同前路融合固定手術治療老年頸椎間盤突出癥的療效

高 堯 白皓天 高 峰 白云深 (吉林大學第二醫院骨科，吉林 長春 3004)

不同前路融合固定手術治療老年頸椎間盤突出癥的療效

高 堯 白皓天1高 峰 白云深 (吉林大學第二醫院骨科，吉林 長春 130041)

頸椎間盤突出癥;鈦網鈦板;Cage Zero-P

頸椎間盤突出癥主要是由于頸椎間盤髓核、纖維環、軟骨板，尤其是髓核，發生不同程度的退行性病變后，在外界因素的作用下，導致椎間盤纖維環破裂，髓核組織從破裂之處突出或脫出椎管內，從而造成相鄰的組織，如脊神經根和脊髓受壓，引起頭痛、眩暈、心悸、胸悶、頸部酸脹、活動受限、肩背部疼痛、上肢麻木脹痛、步態失穩、四肢無力等癥狀和體征，嚴重時發生高位截癱危及生命。常見的手術方法主要包括前路髓核摘除椎體次全切鈦網鈦板植骨融合內固定術、前路髓核摘除椎間融合器植骨融合鈦板內固定術、前路髓核摘除ZERO-P零切跡椎間融合固定術。本文就治療頸椎間盤突出癥的不同手術方法進行對比和研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2012年2月在我院骨科接受手術治療并獲得隨訪的頸椎間盤突出癥患者37例，男20(54.1%)例，女17(45.9%)例，年齡58 ～74，平均66歲。病程最短為5個月，最長為10年，平均病程為1 560 d。隨訪時間為3～15個月，平均9個月。

1.2 治療方法 37例患者均行頸椎前路減壓手術治療。其中18例頸椎雙節段壓迫的患者采取頸前路髓核摘除椎體次全切鈦網鈦板植骨融合內固定術(鈦網組)，17例頸椎單節段壓迫的患者采取頸前路髓核摘除椎間融合器植骨融合鈦板內固定術(Cage組)，2例采取頸前路髓核摘除ZERO-P零切跡椎間融合固定術(ZERO-P組)。

1.3 術前準備 所有患者入院后常規行頸椎正側位和動力位X線、頸椎MRI及術前常規檢查。本組患者中合并高血壓7例，糖尿病2例，術前均采取相應內科治療至無手術禁忌證。術前常規氣管牽拉訓練3～5 d。

1.4 手術方法 所有患者均全麻插管麻醉后取仰臥位，保持頸部輕度后伸位。做頸左側前方橫行切口，沿胸鎖乳突肌前緣進入，觸摸頸動脈搏動后，在血管鞘和內臟鞘之間縱行切開頸深筋膜并鈍性分離。向右側牽開氣管、食管和甲狀腺，顯露椎前筋膜及兩側頸長肌，顯露椎體，椎間隙插入針頭在C型臂X光機透視定位后，用髓核鉗和刮匙摘除病變椎間盤、骨贅、后縱韌帶，再向周邊底部潛行擴大減壓，直視硬膜囊，確認減壓徹底后，18例將椎體切除，并將切除骨質修整后植入鈦網內打入上下椎體間隙后用鈦板固定;17例取下刮除骨質緊塞入頸椎Cage中，然后打入椎體間隙，并在其周圍塞緊碎骨屑后加用鋼板螺釘內固定;2例將Zero-P置入椎間，通過瞄準器鉆孔，并置入合適長度的螺釘，用扭力限制器將螺釘最終鎖緊。沖洗切口，切口內置橡皮引流條1枚，按層次縫合切口。術中固定完畢后拍片留存質料。

1.5 術后處理 切口內放置普通引流條1～3 d，平均1.5 d;抗生素應用1 d，激素、脫水劑應用2～3 d。術后2～7 d內下床行走，平均5 d;術后1個月佩戴頸托固定。術后3、6、12個月隨訪攝頸椎正、側位X線片，觀察Cage、Zero-P及鋼板螺絲釘位置有無偏斜、松動、滑脫或斷裂，了解植骨融合情況(植骨融合標準參照Wang等〔1〕提出的判斷融合方法)。術后部分病例為明確椎管內情況還進行CT或MRI檢查。

1.6 療效評價標準 按日本骨科學會(JOA，17分)評分法、Nurick分級及X線檢查進行評價，改善率=(術后評分－術前評分)/(17－術前評分)×100%。改善率75% ～100%為優，50% ～74%為良，25% ～49%為可，＜25%為差。Nurick分級:0級:雖有自覺癥狀，但尚無脊髓受累的依據;1級:脊髓受累，但步態正常;2級:步態輕度異常，不影響工作;3級:步態異常，影響工作;4級:需扶持方能行走;5級:不能行走。

2 結果

2.1 臨床效果 鈦網組手術時間平均為1.8 h，平均出血量60 m l，Cage組手術時間平均為1.3 h，平均出血量35 ml;Zero-P組手術時間平均為40 min，平均出血量20 m l。全部患者術后切口均一期愈合，優18例，良15例，可4例。術后JOA評分從術前的(8.2±1.6)分提高到(16.1±0.5)分(P＜0.05);Nurick分級從術前的(3.4±1.1)級改善到術后的(0.6±1.1)級(P＜0.05)，其中鈦網組改善率為76.5%，Cage組為77.0%，Zero-P組改善率為85.1%，前兩組改善率無明顯差異，第三組改善率稍高。

2.2 影像學結果 37例患者中，除1例鈦網輕度下沉進入上下椎體中外，其余未見植骨塊塌陷、下沉及融合器脫出、移位，鋼板、螺絲釘也未見松動、斷裂現象。X線片顯示術后3個月植骨均骨性融合。

2.3 術后并發癥 術后18例患者出現聲音嘶啞，15例3 d后完全恢復，對癥治療后其余3例患者1 w后復查時癥狀完全消失。1例鈦網輕度下沉，自訴肩部輕微疼痛，對生活無任何影響，工作正常。前兩組中2例患者自訴吞咽時頸前部有異物感。

3 討論

頸椎病手術治療的目的是為了解除頸髓神經的壓迫，恢復頸椎的穩定性，維持椎間的高度，從而獲得頸椎正常的生理曲度及與頸髓相適應的椎管容量，挽救頸髓殘留的功能，利于頸髓神經功能的修復，阻止病情進一步加重〔2〕。目前，普遍觀點認為頸前路減壓椎間盤切除植骨內固定術是治療頸椎病的標準手術〔3〕。但Zero-P的出現，有可能會改變大家對頸椎病手術治療的陳舊觀點。

3.1 前路髓核摘除鈦網植骨融合鈦板內固定術 該術式采取椎體次全切，直接去除骨性及纖維性壓迫，減壓效果可靠;在減壓的同時通過植入鈦網進行植骨融合保持椎體間高度，恢復椎管有效容積，有利于脊髓功能的提高。同時，通過前路鎖定鋼板，保證了椎體的高度與曲度，提高了椎體的穩定性及植骨融合率。但對于骨質疏松的患者，椎體松質骨成骨性差，融合時間長，不融合可能性也較大。鈦網融合面對終板有一定的切割作用，尤其在用多軸向鋼板允許鈦網和椎體終板微動的情況下，易穿透終板而下沉，甚至造成手術失敗〔4～6〕。對于患者而言，過早解除頸托外固定下地行走或不正當的頸部活動均易引起鈦網下沉、內固定松動、脫出。并且相對于其他兩種手術方法，此種手術方法手術時間長，出血量較多，手術中對喉部組織牽拉時間過長可導致術后組織水腫，大部分患者會出現吞咽困難、聲音嘶啞。幾乎全部患者都會出現手術切口周圍不適，偶有患者術后1年頸部仍有異物感。

3.2 頸前路髓核摘除椎間融合器鈦板內固定術 Cage是在脊柱最大承重軸的椎間融合，將cage嵌在椎體之間構成有效的固定，且有足夠的支撐、抗彎及抗滑脫功能，能夠保持或增加椎間隙高度，防止塌陷和后凸畸形，從而擴大椎間孔，緩解神經根壓力，使韌帶及纖維環彈力提高及增大椎管前后徑;同時其操作簡便，可縮短手術時間〔7〕。相對于鈦網組，Cage組減壓同樣徹底，但對椎體損傷小，手術時間短，出血量少，對喉部組織牽拉時間短，術后并發癥相對較少。Cage有良好的生物相容性和與骨組織相近的彈性模量，更少發生排斥反應，更好地提高植骨融合率。并且椎間融合器的形狀為矩形，相對于鈦網，增加了與上下終板接觸的面積，更好地防止椎間融合器下沉。但椎間融合器更適合于單間隙固定，不適合于骨質疏松、有椎體骨折的不穩定型頸椎創傷的患者。因為椎間融合器的鋸齒或棘突不能起到抗剪切應力和旋轉應力的作用，也不能恢復已損傷的椎體高度。

3.3 頸前路髓核摘除ZERO-P零切跡椎間融合固定術 椎間融合器的植入能有效地維持椎間隙的高度，很好地維持頸椎的生理曲度，但是否能達到早期的頸椎即刻穩定以及中遠期的椎間穩定骨性融合仍值得進一步的研究。而鈦網鈦板內固定術能在充分減壓的同時維持頸椎的穩定性，但創傷較大，植骨融合率偶有不佳。國外Schol等〔8〕通過成人尸體的生物力學研究認為，Zero-p的生物力學穩定性和已被認證的前路椎間融合技術(頸前路固定板+椎間融合器)相似。Zero-p具備了頸椎椎間融合器以及頸椎前路固定板的優點，操作方便，大大縮短手術時間，減少術后并發癥，減輕病患痛苦。該融合器有不同形狀可供選擇，可根據病人椎間隙的大小、形狀選擇不同的尺寸，并且不局限于單節段，融合器上下面均為倒鉤齒，防止內置材料脫出;融合器上下緣可斜行各擰入兩枚螺釘，增強了椎體穩定性，因其無需鋼板固定，因此不存在其他術式鋼板對食管與氣管的刺激反應，短期臨床效果確實。但由于此產品較新，入組病例較少，隨訪時間較短，因此該手術方法的遠期效果還有待觀察。

1 Wang JC，Mc Donengh PW，Endow K，et al.The effect of cervical platingon single level anterior cervical discectomy and fusion〔J〕.JSpinal Disord，1999;12(6):467-71.

2 賈連順，李家順.頸椎外科手術學〔M〕.上海:上海遠東出版社，2001:139.

3 陳劍峰，田小武，張 賢.前路選擇性椎間隙減壓植骨融合內固定術治療頸椎過伸性損傷〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2009;24(3):199-201.

4 徐建偉，陳德玉，賈連順.頸前路椎體次全切鈦網植骨鈦網裁切技術探討〔J〕.中國矯形外科雜志，2003;11(5):257-9.

5 徐建偉，賈連順，陳德玉，等.頸椎前路椎體次全切除鈦網植骨早期塌陷探討〔J〕.中國矯形外科志，2002;10(13):1267-9.

6 郭永飛，陳德玉，徐建偉，等.頸前路鈦網植骨融合術后鈦網沉陷的原因分析〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2005;15(7):409-13.

7 鐘 斌，邵高海.兩種手術方式治療多節段脊髓型頸椎病的療效比較〔J〕.實用骨科雜志，2010;16(1):8-10.

8 Scholz M，Reyes PM，Schleier P，et al.A new standalone cervical anterior interbody fusion device;biomechanical comparison with established anterior cervical fixation devices〔J〕.Spine，2009;34(2):156-60.

R68

A

1005-9202(2012)16-3561-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.113

1 吉林大學白求恩醫學院2010級

白云深(1963-)，男，教授，主任醫師，碩士生導師，主要從事脊柱外科疾病的研究。

高 堯(1987-)，男，在讀碩士，主要從事脊柱疾病的研究。

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〔2012-01-15收稿 2012-04-10修回〕

(編輯 徐 杰)