尿毒癥合并肺外結核臨床分析

劉璠娜 尹良紅 (暨南大學附屬第一醫院腎內科，廣東 廣州 510632)

尿毒癥合并肺外結核臨床分析

劉璠娜 尹良紅 (暨南大學附屬第一醫院腎內科，廣東 廣州 510632)

尿毒癥;發熱;肺外結核

研究表明終末期腎臟病(ESRD)及透析患者的結核發病率是普通人的10～40倍，肺外結核比單純的肺結核更常見，肺外結核的發病率波動于40% ～80%〔1，2〕。引起結核的危險因素包括與活動性結核患者接觸、嗜煙酒、糖尿病患者口服降糖藥物治療，ESRD患者接受透析治療、營養不良等。這可能患者的細胞免疫系統受損有關系，透析患者使用生物不相容性膜使巨噬細胞的黏附性、趨化性、吞噬作用等功能受損〔3〕。因肺外結核的部位不同，加上尿毒癥本身的一些癥狀，常使結核的臨床表現不典型，從而使肺外結核的診斷變得比較困難，早期診斷及治療能夠降低患者的死亡率。因此本文在報道1例尿毒癥合并肺外結核的同時，復習其臨床特點及診斷要點，從而能早期診斷及治療。

1 病歷摘要

1.1 病例特點 患者，女，54歲，2010年8月出現不明原因的發熱，無明顯規律，伴畏寒，寒戰，無盜汗服解熱鎮痛藥后癥狀緩解，伴惡心、嘔吐、尿量減少，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉。查血Cr:1 320μmol/L，BUN:33.2 mmol/L，予行頸內靜脈置管及血液凈化治療，住院期間再次出現發熱，體溫最高達39.7℃，以下午和夜間多發，24 h內體溫變化＞2℃，高于37℃，伴畏寒、寒戰;查體:全身皮膚黏膜無破損及皮疹，深靜脈置管口發紅、無滲液，全身淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺底可聞濕啰音，心前區可聞及收縮期雜音，全腹無壓痛反跳痛。反復抽血培養，均未培養出細菌，結核菌素實驗(－)，血沉:105 mm/h，腫瘤抗原CA19-9:52.9 U/ml，TBAb(+)，ANCA 相關抗體( －)，外斐實驗(－)，肥達氏實驗(－)，風濕十二項(－)，血常規:WBC:12.09×109～22.50×109/L，N:75．0% ～93.2%。胸片示:雙下肺炎;B超示:肝膽脾胰無明顯異常。考慮為深靜脈置管感染、敗血癥，予加強血液凈化治療，拔除深靜脈置管，靜脈使用左氧氟沙星及泰能，發熱規律無明顯改善。考慮為患者對透析器及管路過敏加用醋酸潑尼松10 mg，3次/d后未再有規律發熱，1 w后將醋酸潑尼松減為5 mg，2次/d后出院，門診行規律血液透析治療。在醋酸潑尼松減為5 mg，1次/d的過程中患者再次出現與前面規律相似的發熱。既往史:高血壓4年，最高達173/87 mmHg，平素服用降壓藥物，血壓控制在125/83 mmHg。2型糖尿病3年，血糖最高達21 mmol/L，口服降糖藥控制血糖，拒絕使用胰島素，血糖控制差，具體不詳。個人史:否認結核、肝炎病史，否認與結核病人接觸史。

1.2 臨床討論 腎內科:患者的疾病特點是:①中老年女性，有3年的糖尿病史，發現慢性腎臟病1年;②間斷發熱1年，主要的熱型為弛張熱，同時除發熱外，無相關的典型臨床表現;③目前主要的陽性實驗室檢查結果為血沉增快，不能解釋患者的發熱原因，現有治療不能對發熱進行有效的控制。因此本次討論的重點是:①患者的發熱是一個獨立的疾病還是與尿毒癥的病情進展有必然聯系?②還需要進一步行哪些檢查進一步對發熱的原因進行明確診斷?感染科:從患者的體溫曲線可以看出，該患者的熱型為弛張熱，為持續高熱39℃以上，每日體溫波動在2℃以上，但最低體溫仍不降至正常。此熱型多見于化膿性感染、敗血癥、結核病、惡性瘧疾。該患者的白細胞數進行性升高，波動于15×109～23×109之間，白細胞增高常見于:急性化膿性感染(膿腫、腦膜炎、闌尾炎及扁桃體炎等)，某些病毒感染(傳染性單核細胞增多癥，流行性乙型腦炎)，白血病，類白血病反應。該患者中毒貧血貌、未見皮癬及斑疹，淋巴結不大，肝、脾不大，考慮敗血癥的可能性較大，器質性病變待排除。因此建議反復行血、痰培養，并可在寒顫時抽血找瘧原蟲×3次(均為陰性)，必要時進行骨髓培養及骨髓穿刺，以進一步明確。患者拒絕行骨髓穿刺。風濕科:該患者的發病特點是發熱、貧血、血沉加快、腎功能損害，因此要加查ANCA相關抗體，以明確是否有ANCA相關性小血管炎。ANCA相關性小血管炎的臨床特點是發熱、貧血、肺和腎功能損害、血沉加快，實驗室檢查ANCA相關抗體:ANCA-MPO，ANCA-RP3均為陰性。盡管該患者有腎功能損害，但肺部的主要表現為肺炎，治療后已好轉，且ANCA相關抗體均為陰性，不符合ANCA相關性小血管炎。同時患者的風濕十二項，補體全為陰性，可以暫時排除風濕相關疾病。呼吸科:在肺炎有吸收的情況下，發熱應考慮其他因素所致感染，如深靜脈置管感染，但是該患者在拔除雙腔管后仍有發熱，暫時可以排除;調整抗生素，將泰能改為替考拉寧及倍能，并重復血培養;同時尿毒癥患者容易合并結核，患者的胸片主要顯示雙肺肺炎，暫時可以除外肺結核。患者的PPD實驗為(－)，但為排除患者是否患有肺外結核應對患者行胸、腹、盆腔的CT掃描。結果:肝8段病灶，以膈、腹腔多發淋巴結腫大，考慮淋巴瘤轉移或均為轉移瘤。腫瘤科:患者為中年女性，反復發熱1年，腹腔、以縱隔多發淋巴結腫大，淺表淋巴結可以觸及，考慮淋巴瘤可能性比較大。同時應對淺表淋巴結進行活檢。病理:淋巴結破壞，可見多個結節性病灶，由干酪樣壞死、類上皮細胞、朗罕氏細胞構成的結核結節。免疫組化:CD68(++)，Bcl-2( －)，L26(++)，UCHL1(+)。淋巴結活檢結果:淋巴結核。

2 討論

ESRD影響了機體的免疫系統，所以結核的發病率比較高，在美國、加拿大、日本、歐洲患者需接受腎替代療法的患者結核的發生率是普通患者的10～25倍。對于ESRD患者，細胞免疫功能受損，肺外結核較單純的肺結核更為常見，淋巴結核的發生率是大約66.7%，在終末期腎臟病患者，結核的臨床表現通常不典型而易導致誤診〔4〕。

透析患者的細胞免疫受損，PPD常常不能反映病情的進展。活檢是非常有效的早期診斷結核的方法，這是因為只有肺結核的時候才能在痰中找到結核桿菌，能夠早期診斷并開始治療對患者來說非常重要。尿毒癥患者的結核癥狀不典型，導致診斷和治療延遲，如果懷疑有TB要拍胸片、做PPD實驗，TbAg陽性的結果可能有意義。盡管對CKD患者來說PPD的敏感性不超過30%，但因其較高的特異性仍應作為診斷工具，陰性的結果也不能排除結核。對于某些癥狀上非常符合結核，而又找不到結核桿菌的病人可進行2 w的試驗性抗結核治療，如果治療后病情好轉，則可以明確結核病的診斷;如果治療無效果，則可以考慮排除結核病。CKD患者有糖尿病更容易患結核。同時，腎衰竭接受腎替代治療也是一個激活TB的潛在因素〔5〕。

本患者有3年的糖尿病史，患結核的概率增大，但是其臨床表現不典型，主要癥狀除發熱外，沒有盜汗、乏力等全身中毒癥狀;其結核部位不在肺部，也沒有咳嗽、咳痰及咯血等肺結核表現。腹腔淋巴結結核有原發性和繼發性兩種，繼發者為其他部位結核，經血行或經腸道蔓延至腹腔淋巴結。原發者多是腸道結核菌穿過腸壁進入淋巴結。不同病期受累的淋巴結可有不同變化，包括急性腫大、干酪樣壞死、化膿、鈣化，甚至相互融合成團，形成腫塊，易誤診為腫瘤。病變多位于腸系膜和腹膜后淋巴結。淋巴結腫大，可引起不同的臨床表現，如腹痛、腹瀉、腹脹和腹部腫塊等結核是值得注意的因素。對于本患者，除腹腔淋巴結核增大外沒有發現其他部位的結核病灶，因此考慮為原發性腹腔淋巴結核，但其并沒有明顯的腹痛、腹瀉等典型的癥狀，給診斷帶來一定的難度。

透析患者合并結核的死亡率47% ～80%〔5〕，為了減少誤診及患者死亡率，保證早期診斷并讓患者得到及時合理的治療，醫護人員應該在ESRD患者出現因此，對于一些透析患者在有以下一些不典型的癥狀如:食欲減退、發熱、體重減輕時要考慮到結核的可能性，早期進行診斷、治療預后較好。

對于腎功能不全患者同時合并結核的治療沒有對照或一致的結論，有些研究者認為應該遵循與未透析患者同樣的治療原則，還有一些認為應該用異煙肼及利福平治療9～12個月，在頭兩個月加用乙胺丁醇及吡嗪酰胺〔6，7〕。有些人因為尿毒癥患者視神經炎癥的危險性增加而反對使用乙胺丁醇〔8〕;因鏈霉素的耳毒性，透析患者應給予最低劑量，或避免適用于此類患者。腹透管理協會建議停止在CAPD患者中使用鏈霉素。

對于本患者給予異煙肼、利福平6個月，前兩個月加用乙胺丁醇及吡嗪酰胺，用藥后患者未再發熱，6個月后復查腹部CT示腹腔淋巴結消失。

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R69

A

1005-9202(2012)16-3573-0;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.121

國家自然科學基金青年科學基金項目(No.31000446);國家自然科學基金青年科學基金項目(No.81101151);廣東省科技計劃項目(No.2011B31300021)

尹良紅(1961-)，女，博士，教授，主任醫師，主要從事血液凈化并發癥防治研究。

劉璠娜(1978-)，女，主治醫師，講師，博士，主要從事血液凈化并發癥防治研究。

〔2011-12-19收稿 2012-03-12修回〕

(編輯 曹夢園)