復合手術治療高齡下肢動脈硬化性閉塞癥32例

高 涌 聶中林 余朝文 陳世遠 (蚌埠醫學院第一附屬醫院血管外科，安徽 蚌埠 233004)

下肢動脈硬化性閉塞癥是動脈粥樣硬化累及下肢動脈導致動脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，患者多為高齡，且多合并高血壓、高脂血癥、糖尿病，以及不同程度的冠狀動脈粥樣硬化，治療上較為棘手。我院血管外科于2005年4月至2010年4月，采用7種復合(雜交)手術方式處理32例高齡、多節段、復雜下肢動脈硬化閉塞癥患者，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者36條肢體，男21例，女11例，年齡65～83歲，平均71歲。病程6個月～7年，平均22個月。所有患者均有肢體發冷、麻木、間歇性跛行癥狀及體征;體檢病變肢體的足背及脛后動脈均未及搏動，患肢皮溫均降低。伴有靜息痛13例、足趾潰瘍5例，合并高血壓30例、冠心病11例、糖尿病7例，長期吸煙15例。術前測踝肱指數(ABI)0～0.48，平均0.30±0.23。所有患者術前行CTA檢查證實病變為多節段性，其中一側髂動脈短段狹窄或閉塞26例，同時合并股腘動脈閉塞15例，脛前及脛后動脈閉塞2例，對側髂動脈病變且一側為短段狹窄、閉塞4例，另一側為長段嚴重閉塞;單側股動脈狹窄或閉塞6例，同時合并脛前、脛后動脈閉塞1例。

1.2 治療方法 根據CTA和患者全身狀況選擇不同方法，(1)髂動脈球囊擴張及支架植入+股-股動脈恥骨上人工血管轉流4例;(2))股總動脈切開行髂動脈Fogarty導管取栓+髂動脈球囊擴張及支架植入7例;(3)髂動脈球囊擴張及支架植入+股總動脈內膜剝脫及股深動脈擴大成形5例;(4)髂動脈球囊擴張及支架植入+同側股-股/腘動脈人工血管或自體大隱靜脈轉流術3例;(5)髂動脈球囊擴張及支架植入+股總動脈內膜剝脫及膝下動脈球囊擴張成形術2例;(6)髂動脈球囊擴張及支架植入+股總動脈內膜剝脫+股淺動脈球囊擴張及支架植入5例;(7)股總動脈內膜剝脫+股淺動脈球囊擴張及支架植入5例;(8)先行膝下動脈遠端流出道PTA，而后同期行股腘動脈自體大隱靜脈轉流術1例。術后所有患者皮下注射低分子肝素鈣 4 000 U，每12 h一次，口服拜阿司匹林100 mg/d，3 d后同時加用華法林口服，一周后測PT在20～30 s，INR在2～2.5之間時停用低分子肝素鈣，連用6～12個月，術后采用彩色多普勒超聲或CTA檢查隨訪。

1.3 結果 本組32例，手術成功率94%(30/32)，2例失敗，其中1例因術中并發腦梗死而終止手術;1例膝下動脈開通失敗行截肢，未出現嚴重并發癥。術后ABI升至0.83(O.53～0.92)，與術前0.30(0～0.48)相比有統計學差異(P＜0.05)。術后患肢缺血癥狀明顯改善，皮膚溫度升高，靜息痛消失，間歇性跛行消失或減輕，合并足部皮膚潰瘍者創面漸愈合。本組無手術死亡，術后住院日為7～12 d，平均8.7 d。27例患者獲得隨訪，隨訪2～60個月。術后6個月通暢率96%(26/27)，其中1例膝下動脈球囊擴張4個月后再閉塞引起肢端壞死而行膝下截肢術;術后12個月通暢率為89%(23/26)，其中1例術后7個月時并發急性心肌梗死死亡，1例合并糖尿病患者術后8個月癥狀復發，行CTA檢查提示脛前動脈閉塞而再次行動脈PTA術，1例術后9個月股-腘動脈轉流人工血管內血栓形成，經人工血管切開取栓、抗凝、溶栓后肢體缺血改善但仍有間歇性跛行，余患者癥狀無復發。

2 討論

下肢動脈硬化性閉塞癥是老年人的常見病，由于老年人多伴發心、腦、肺等疾病，治療上較為棘手。目前針對ASO的治療方法很多，其中傳統手術缺點明顯，如創傷和風險較大、術后并發癥多，加上患者高齡、基礎疾病較多(如高血壓、糖尿病、心肺功能不全等)，因此傳統手術的死亡率高達到8.5%〔1〕;腔內介入治療雖然能很好解除髂動脈短段病變的問題，但對合并長段股腘動脈病變的患者往往不能從根本上解決問題。將傳統手術與腔內技術相結合的復合手術(也稱雜交手術)，既可以擴大腔內治療的范圍，又避免了傳統手術創傷大、并發癥多的缺點，既能簡化手術方式，又能達到良好治療效果〔2，3〕。

2.1 復合手術的優點〔4〕①手術選用腹股溝區小切口入路，避免了旁路手術時剖腹治療主髂動脈病變帶來的巨大創傷;同時降低了手術的難度和使用人工血管的長度，提高了遠期通暢率。②直視下直接穿刺股總動脈使得腔內治療更加容易實施操作，并且外科入路可先行股總動脈內膜剝脫術再行腔內治療，使得一些腔內治療困難或不可能進行腔內治療的手術得以進行。③復合手術將腔內介入技術和外科手術聯合起來，對于主髂動脈病變的患者既同時解決了流入和流出道兩個方面的問題，又提高了病變血管近、遠期通暢率;并且可以同時解決多節段病變的問題，從而拓寬了腔內介入治療的范圍。④復合手術使得一些高齡、全身情況較差以及下肢多節段復雜病變患者得到了救治，從而保存了肢體。本組有30例進行了復合手術，且高齡多合并糖尿病、高血壓、冠心病等，圍術期無死亡及心肌梗死等嚴重并發癥發生，且手術成功率高，一年通暢率為89%。

2.2 復合手術方式的不確定性 復合手術多應用于復雜的、多節段動脈硬化閉塞癥高齡患者的治療中，雖然術前對病情有一定評估，制定了手術方案，而對于閉塞血管無論是腔內治療還是手術都是帶有探查性質。當探查失敗，往往需要改變原定的方案。本組有7例髂動脈閉塞患者先通過股總動脈切開用Fogarty導管嘗試取出髂動脈血栓，將其轉變為局限性狹窄而行腔內治療獲得成功。手術的治療原則以改善遠端肢體血供為宗旨，以介入優先，先易后難。

2.3 復合手術在處理髂、股、腘動脈及膝下動脈的病變中，不同部位具有不同的特點和注意點。

2.3.1 對于髂動脈病變者，術前通過影像學檢查判斷病變段動脈閉塞的性質是關鍵，尤其對于髂動脈全程閉塞者，陳忠〔5〕認為除少數因長段動脈粥樣硬化完全閉塞而導絲無法穿過病變處外，大多數病例是在局限性重度狹窄或閉塞的基礎上繼發長段血栓而成，稱為“全程髂動脈非完全粥樣硬化性閉塞”。對于雙側髂動脈長段閉塞者，或者一側髂動脈完全閉塞、另一側重度狹窄者，如果患者年輕，身體一般情況較好、能耐受開腹手術者，應首選腹主動脈-雙股動脈人工血管轉流術;若患者高齡，基礎疾病較多，難以耐受開腹手術，可選擇髂動脈病變較輕一側行血管腔內介入治療，然后再行股-股動脈人工血管旁路轉流術。本組有7例髂動脈長段閉塞者先通過股總動脈切開行髂動脈Fogarty導管取栓將其轉變為局限性狹窄后，再行髂動脈球囊擴張及支架植入術，從而避免了血栓復發;4例雙側髂動脈病變者，因高齡且基礎疾病較多不能耐受開腹手術，先行一側髂動脈球囊擴張及支架植入，再行股-股動脈恥骨上人工血管旁路轉流術，術后恢復良好，從而避免了傳統開腹手術帶來的巨大創傷和并發癥，明顯提高了高齡患者生活質量、降低了截肢率。

2.3.2 對于髂動脈狹窄合并股腘動脈病變者，單純行髂動脈介入治療在臨床上療效往往不滿意，須同期行股-腘動脈旁路術或腔內介入治療方能更徹底改善下肢缺血癥狀。特別是肢體缺血壞死嚴重、瀕臨截肢者，同期重建遠、近端動脈血流是保肢的最佳方案。常用的方法包括髂動脈球囊擴張成形及支架植入術，同時行股總動脈內膜剝脫、股深動脈擴大成形或股-腘動脈旁路移植術等，提高遠端肢體血供。本組有15例髂動脈狹窄或閉塞合并股腘動脈病變分別采用上述方法處理，取得了良好效果。在重建遠端血流時，對于遠端流出道條件良好的，處理髂動脈病變后，股-腘動脈旁路移植術仍然是血管外科的經典術式，在移植材料上筆者認為應用自體大隱靜脈移植的遠期通暢率要高于人工血管移植，尤其是遠端吻合口在膝關節以下者;對于遠端流出道條件差的可先行髂動脈腔內介入治療，再行股深動脈擴大成形術，這樣既建立了流入道和流出道血流，而且創傷相對較小，術后恢復快，又減輕了患者疼痛和提高了高齡病人的生活質量。

2.3.3 對于股淺動脈病變同時合并股深動脈開口部位病變者，行股總動脈內膜剝脫或股深動脈擴大成形術，同時行股淺動脈腔內介入治療，是改善遠端肢體血供的一個理想方案。本組有5例采用此法，均獲得較好的療效。但股淺動脈病變段球囊擴張后是否植入支架目前仍存在爭議，筆者認為球囊擴張后出現夾層、硬化斑塊翹起，以及殘余狹窄率大于50%者可植入支架。近來有研究表明一期植入支架的療效更好，Wolosker等〔6〕對股淺動脈短段病變一期植入支架治療1年和3年的一期通暢率達到了88%;但對于股淺動脈長段病變，尤其是TASC C、D型病變者仍然認為自體大隱靜脈轉流術是首選的治療方法〔7〕。

2.3.4 對于股動脈合并膝下動脈病變者，目前遠期療效不滿意。可先使用DEEP球囊等擴張脛前、脛后動脈或腓動脈，改善流出道后同期行股-腘動脈自體大隱靜脈旁路移植術。本組1例肢體嚴重缺血、合并靜息痛的患者采用此法保存了肢體，行膝下動脈PTA術時動作要輕柔，進導絲和導管要緩慢進行，球囊的近遠端應盡量超過所有病變，一次擴張成功，維持30～60 s，以避免形成夾層或動脈破裂;另外，對于膝下動脈病變者，單純DEEP球囊擴張效果好，不易放置支架〔8〕。

總之，復合(雜交)手術將血管腔內治療和外科手術有機結合起來同期完成，起到優勢互補的作用，既減少了麻醉和手術的次數，又降低了手術的難度和風險，同時減少了圍術期并發癥的發生。尤其對于高齡、基礎疾病較多、多節段病變的高?；颊?，復合(雜交)手術將是一種有效的個體化治療措施，可明顯提高高齡患者的生活質量、降低截肢率。

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3 Leon LR Jr，Mills JL，Psalms SB.A novel hybrid approach to the treatment of common iliac aneurysms：antegrade endovascular hypogastric stent grafting and femorofemoral bypass grafting〔J〕.J Vasc Surg，2007;45(6)：1244-8.

4 高 涌，陳世遠，余朝文，等.多節段下肢動脈硬化閉塞癥的腔內介入治療〔J〕.中國修復重建外科雜志，2010;24(9)：1033-6.

5 陳 忠.動脈硬化閉塞癥下肢缺血治療方案的選擇〔J〕.臨床外科雜志，2008;16(5)：296-8.

6 Wolosker N，Nakano L，Anaeleto MM，et al.Primary utilization of stents in angioplasty of superficial femoral artery〔J〕.Vasc Endovasc Surg，2003;37(4)：271-7.

7 Schillinger M，Sabeti S，Loewe C，et al.Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery〔J〕.N Engl J Med，2006;354(18)：1879-88.

8 張海軍，高 涌.血管腔內介入治療下肢動脈硬化閉塞癥40例〔J〕.解剖與臨床，2009;14(2)：116-8.