男性2型糖尿病患者骨密度變化及相關因素分析

李 鑫 劉 青 郭蔚瑩 (吉林大學第一醫院內分泌科，吉林 長春 130021)

骨質疏松(OP)特征是礦物質和基質成比例減少，導致骨量減低，骨小梁稀疏，皮質變薄，骨脆性增加，甚至無明顯誘因或輕微創傷即可導致骨折。而糖尿病(DM)合并OP的患者危險性更高，椎骨和大腿骨折使老年人死亡率及發生心血管事件的死亡率增加〔1〕。本文旨在探討不受絕經期影響的男性2型DM(T2DM)患者骨量變化情況及其影響因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象 根據1999年WHO DM診斷及分型標準選擇2010年3月至2010年12月在吉林大學第一醫院內分泌科住院的男性T2DM患者68例，年齡40～72〔平均(52.85±10.9)〕歲。病史1～20年。按骨量分為三組，骨量正常組20例，骨量減少組33例，OP組15例。所有受試者除外心、肝、腎功能不全、甲狀腺及甲狀旁腺疾病、自身免疫性疾病、風濕病、長期服用激素及噻嗪類利尿劑、長期臥床、長期吸煙(吸煙史超過15年，每日超過15支)等影響鈣、磷代謝及骨代謝因素，且體重指數(BMI)不小于20 kg/m2。

1.2 骨密度(BMD)測定 采用美國LUNAR型雙能X線測量儀(DEXA)對68 名對象分別測定腰椎 1、2、3、4 及椎體(L1～4)，股骨頸(Neck)、Wards三角、大轉子(Troch)及全部股骨處的BMD。參照2003年WHO診斷標準〔2〕：BMD低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1 St為骨量正常;BMD低于1～2.5 St為骨量減少，降低≥2.5 St則為OP。

1.3 相關指標測定 受試者均禁食8 h以上，于次日空腹采肘靜脈血，分離血清測定糖化血紅蛋白(HbA1c)、胰島素生長因子-1(IGF-1)、胰島素生長因子結合蛋白-3(IGF-BP3)。HbA1c采用Bio-Rad公司生產的高壓液相法全自動HbA1c分析儀。IGF-1及IGF-BP3測定采用雙抗體夾心(ABC)-ELISA法，于上海西唐生物科技有限公司購買人IGF-1及IGF-BP3定量檢測試劑盒。檢測儀器為Roche E601全自動電化學發光檢測儀。測量身高、體重，計算BMI。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件，數據結果用s表示，采用單因素方差分析(ANOVA)，組間比較采用SNKq檢驗，影響BMD的因素采用多元相關分析。

2 結果

2.1 受試者的BMD 骨量減少的檢出率為48.5%，OP檢出率為22%。與骨量正常組相比，骨量減少組及OP組的L1、L2、L3、L4、L1～4、Neck、Ward 三角、全部的 BMD 明顯下降(P ＜0.01)，但與骨量減低組比較，OP組L2、Troch處骨量下降不明顯，未發現統計學差異(P＞0.05)。Ward三角處的骨量在各組間均明顯低于其他受檢部位見表1。

表1 男性T2DM患者各組不同部位BMD水平(g/cm2，s)

表1 男性T2DM患者各組不同部位BMD水平(g/cm2，s)

與骨量正常組比較：1)P＜0.01;與骨質疏松組比較：2)P＜0.01

三角 大轉子 全部骨量正常組 20 1.20±0.091) 1.30±0.101) 1.33±0.111) 1.34±0.141) 1.29±0.111) 1.00±0.0941) 0.83±0.2001) 0.92±0.1041) 1.12±0.0841)組別 n L1 L2 L3 L4 L1～4 Neck Ward骨量減低組 33 1.04±0.121)2)1.15±0.101)2)1.20±0.111)2)1.18±0.141)2)1.15±0.101)2)0.90±0.1001)2)0.76±0.1901)2) 0.83±0.0801)2) 1.00±0.080 OP組 15 0.90±0.18 1.05±0.26 1.03±0.15 1.01±0.14 0.98±0.12 0.80±0.133 0.62±0.119 0.80±0.268 0.90±0.117

2.2 受試者各相關指標比較 與骨量正常組相比，骨量減低組的HbA1c明顯升高(P＜0.01)。與骨量減低組相比，OP組的HbA1c無明顯差異。BMI在三組間比較未發現明顯統計學差異(P＞0.05)。三組患者的 BMD、年齡、病程、IGF-1、IGF-BP3水平無差異。見表2。

2.3 BMD相關因素分析 年齡和Neck的骨量呈負相關，BMI與 L4，L1～4、Neck、Troch 及全部的骨量呈正相關，HbA1c 與 L2呈負相關，IGF-1及IGF-BP3、病程與骨量無相關性。見表3。

表2 男性T2DM患者相關指標比較(s)

表2 男性T2DM患者相關指標比較(s)

與骨量正常組比較：1)P＜0.01

IGF-1 IGF-BP3骨量正常組 20 4(1，11.25)51.45±7.95 27.45±2.69 7.78±1.18 90.64±28.2指標 n 病史(年)年齡(歲)BMI(kg/m2)HbA1c(%)5 17.30±5.45骨量減低組 33 6(1.70，9.5)54.06±8.92 25.87±3.03 9.32±2.211) 96.25±46.53 19.40±6.68 OP組 15 5(2，13)52.07±9.82 25.47±2.89 8.39±1.89 69.75±38.25 15.69±7.24

表3 男性T2DM患者不同部位BMD的多元相關性分析

3 討論

DM可以導致OP已得到共識〔3〕，T2DM絕經后患者發生OP性骨折風險增高近年來也多有報道〔4〕。但男性T2DM患者的骨量變化情況及其影響因素尚未達成一致。研究結果示所有患者骨量減少的檢出率為48.5%，OP的檢出率為22%。此比例已經超過Li等報道的我國5大行政區男性OP的患病率(11.5%)〔5〕，也已超過國際骨質疏松基金會中國會員單位提供的我國男性OP的發病率(9%)，故提示男性T2DM患者骨量減少及OP的發病率高于流行病學調查所示的男性正常人群發病率。與骨量正常組相比，骨量減少組及OP組受檢部位骨量明顯下降，與陳世清等的研究結果一致〔6〕。在對三組各個部位骨量的比較發現，Ward三角處的骨量最低，年齡和男性T2DM患者股骨頸的骨量呈負相關。李桂英〔7〕研究認為Ward三角區對骨量變化最敏感，且骨量丟失最嚴重。唐志榮等〔8〕研究結果同樣顯示OP患者的股骨近端股骨頸和股骨轉子間BMD明顯降低。提示隨年齡的增長，應定期對男性T2DM患者股骨的BMD進行篩查。

一些研究認為血糖控制水平與T2DM患者BMD沒有相關性〔1〕。Okazaki等〔9〕研究表明血清骨鈣素在 DM 治療前降低，血糖控制穩定后升高。Kanazawa等〔10〕對163例男性T2DM患者研究發現，HbA1c與血清骨鈣素水平負相關(P=0.002 2)。提示血糖控制水平對男性T2DM患者OP發病早期有重要影響。本實驗未發現男性T2DM患者骨量變化與病程存在相關性，Korpelainen等〔11〕研究認為診斷10年的T2DM患者，腰椎骨量和股骨頸骨量與正常人的骨量相似。提示骨量減少可能是DM基礎病變的一部分，與病程無關。

肥胖影響骨峰值并對骨具有保護性作用〔12〕，本實驗得出結論認為BMI是維持骨量的有利因素。然而，男性T2DM患者超重較多，雖可促進骨量增加，但高糖狀態下骨吸收大于骨形成，又可導致骨量丟失，Kanazawa等〔10〕研究表明T2DM男性患者BMI＞24 kg/m2和HbA1c水平＞9%，脊柱多發椎骨骨折的風險就會升高(OR=5.415，95%CI 1.126 ～26.040，P=0.035 0)，表明肥胖和高血糖可能是脊柱多發椎骨骨折的危險因素〔13〕。因此應將男性T2DM患者的BMI維持在適當水平。

研究認為IGF-1是一種具有促進細胞增殖活性的多肽物質，通過影響成骨細胞和破骨細胞的分化、增生、活化及耦聯，在骨重建中起著重要作用。IGF-1體系中抑制因子增加，刺激因子減少，可能導致 OP。Jehle等〔12〕研究認為 IGF-1及 IGFBP3、5是IGF的刺激系統，IGF-BP1、4為抑制系統，兩種系統失衡是OP的發病機制之一。而測定血清游離IGF-1水平對預測骨量減少，OP及OP骨折具有重要意義〔14〕。一個在法國里昂進行的關于婦女骨量丟失的前瞻性實驗研究認為，絕經后女性OP 患者 IGF-1、2，IGF-BP3 的水平較低〔15〕。Kanazawa 等〔10〕研究表明絕經后T2DM女性患者BMD和IGF-1呈正相關性，而男性T2DM患者的BMD與IGF-1無相關性。多個研究也表明IGF-1在椎骨骨折及非椎骨骨折的T2DM男性患者中沒有相關性〔16〕。本實驗結果示與文獻報道一致。提示了性別的差異可能影響血清IGF-1在T2DM患者骨代謝中的作用。

1 Kanazawa I，Yamaguchi T，Yamamoto M，et al.Serum osteocalcin/bonespecific alkaline phosphatase ratio is a predictor for the presence of vertebral fractures in men with type 2 diabetes〔J〕.Calcif Tissue Int，2009;85(3)：228-34.

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7 李桂英.2型糖尿病與骨質疏松的相關因素分析〔J〕.中國骨質疏松雜志，2010;16(5)：344-6.

8 唐志榮，尹 東，黃 東，等.老年性骨質疏松患者股骨近端骨質量的改變〔J〕. 中國臨床康復，2005;9(3)：200-1.

9 Okazaki R，Totsuka Y，Hamano K，et al.Metabolic improvement of poorly controlled noninsulin-dependent diabetes mellitus decreases bone turnover〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，1997;82(9)：2915-20.

10 Kanazawa I，Yamaguchi T，Yamamoto M，et al.Combination of obesity with hyperglycemia is a risk factor for the presence of vertebral fractures in type 2 diabetic men〔J〕.Calcif Tissue Int，2008;83(5)：324-31.

11 Korpelainen R，Korpelajnen J，Heikkinen J，et al.Lifestyle factors are associated with osteoporosis in lean women but not in normal and overweight women：a population-based cohort study of 1222 women〔J〕.Osteoporos Int，2003;14(1)：34-43.

12 Jehle PM，Schulten K，Schulz W，et al.Serum levels of insulin-like growth factor(IGF)-Ⅰand IGF binding protein(IGFBP)-1 to-6 and their relationship to bone metabolism in osteoporosis patients〔J〕.Eur J Intern Med，2003;14(1)：32-8.

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