慢病管理對老年2型糖尿病伴焦慮患者主觀幸福感的影響

王智玉 閻德春 (首都師范大學社區衛生服務中心，北京 00048)

老年糖尿病(DM)的患病率逐年上升，60～80歲為患病高峰年齡。2型DM(T2DM)目前被認為是一種心身疾病〔1〕，嚴重影響人們的身心健康。WHO在2008年DM實況報道中指出，DM患者心理障礙的發生率可高達30% ～50%，其主要表現為抑郁、焦慮等。國內外大量研究也表明，DM人群焦慮患病率高于普通人群，其焦慮癥狀可加重DM病情〔2，3〕;而DM病情的加重又反過來增強患者的焦慮癥狀。因此DM和焦慮之間相互作用，極大影響疾病的治療及轉歸〔4〕，更重要的是兩者的相互作用結果直接降低了患者的主觀幸福感〔5〕。“主觀幸福感”是體現個人生活質量的重要綜合性心理指標〔6〕，是人們對整體生活滿意度與快樂感的衡量，實際上就是生活滿意度。以往相關研究均側重于探討不同疾病患者主觀幸福感及影響因素分析以及如何增加患者的主觀幸福感〔7〕，而本研究擬通過對老年DM伴發焦慮的患者進行慢病管理，觀察這一綜合治療模式對患者焦慮、糖代謝特別是對患者主觀幸福感的影響，以探討社區慢病管理的優勢及其價值。

1 對象與方法

1.1 對象及分組 60例門診DM患者來自首都師范大學社區衛生服務中心等醫療機構，均符合世界衛生組織1999年公布的T2DM診斷標準。且患者特質焦慮得分≥50(國內常模43.31±9.2)。其中男27例，女33例;年齡62～76(平均67.2)歲;病程5～29(平均13.1)年;有負性生活事件(如喪偶、離婚、夫妻不和、下崗、財產糾紛等)16例，無負性生活事件44例;受教育程度中專以上(含中專)49例，中專以下11例;無并發癥的32例，有并發癥〔8〕的28例，其中合并視網膜病變8例，腎臟病變6例，神經病變5例，胃輕癱9例;使用胰島素6例，未使用胰島素54例。配對分組為慢病管理組(干預組，女17例、男13例)和對照組(女16例、男14例)各30例。兩組在年齡、性別、病程、疾病嚴重程度、焦慮程度、主觀幸福感程度上均匹配。

1.2 干預措施 干預組在原有治療方案的基礎上實施社區慢病規范化管理。①檔案管理：建立完整的個人健康檔案。②隨訪管理：每月隨訪1次，并填寫隨訪記錄。內容包括目前癥狀、體征、是否規律用藥、血糖等實驗室檢查以及吸煙、睡眠飲食、運動和生活事件等。如遇病情加重或特殊情況應及時轉診。③健康教育：每月舉辦一次健康教育講座，請三甲醫院專家講授DM相關知識及技能，以及如何應對焦慮等負性情緒。發放宣傳資料，觀看幻燈及錄像。④心理干預：就診時主動了解患者的情緒狀況，并有針對性地進行疏導。印發醫患聯系卡、開通咨詢電話，隨時解答相關問題，加強醫患溝通，提供心理支持。⑤運動指導：患者每天至少進行30 min中等強度(運動后即刻心率為170-年齡)的有氧耐力運動。第一周在專職教師帶領下進行有氧大步走運動，以后則自由組合進行運動。⑥膳食指導：建議遵循健康平衡的膳食原則，包括降低食鹽攝入、增加高纖維低生糖指數的碳水化合物和魚類、控制單糖和飽和反式脂肪酸的攝入。介紹不同種類的食物份數如何交換。⑦患者自我管理：每周測一次血糖(空腹和餐后)、每天測一次血壓并做記錄，戒煙限酒，規律用藥，按時復診。⑧家庭保健員培訓：將患者家屬招募為家庭保健員，教會家屬記錄病情、簡單護理方法及如何處理低血糖反應等。

1.3 生理指標測定 所有患者入選時測定糖化血紅蛋白(HbA1c)、腎功能、尿常規，檢查眼底。

1.4 焦慮評定 采用狀態-特質焦慮量表(STAI)〔9〕，由專人負責測定。用特質焦慮(TAI)表示患者焦慮程度。

1.5 主觀幸福感評定 采用紐芬蘭紀念大學幸福度量表(MUNSH)〔10〕。該量表是用來反映和評價老年人幸福度，具有良好的信度和效度。該量表由24個條目組成，12個反映正性因子條目，其中5個反映正性情感，7個反映正性體驗;12個反映負性因子條目，其中5個反映負性情感，7個反映負性體驗。對每項條目均采用3級記分，得分范圍為0～2分;總分等于正性因子分與負性因子分之差加上24(老年人幸福感平均值34.6)〔11〕。將原始得分按百分制轉化為標準分(標準分=實際得分/最高得分×100)。總分越高，表示越幸福。

2 結果

6個月后對照組治療前后各觀察指標未發生顯著改善。干預組各觀察指標較治療前有顯著改善(P＜0.05)，6個月后兩組各觀察指標有顯著差異(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者HbA1c、TAI和MUNSH情況( s，n=30)

表1 兩組患者HbA1c、TAI和MUNSH情況( s，n=30)

1)與對照組比較，2)與治療前比較：均P＜0.05

治療后干預組 9.27±2.16 8.09±2.331)2) 55.18±7.08 43.04±6.351)2) 34.56±6.96 42.11±7.071)2)組別 HbA1c(%)治療前 治療后TAI治療前 治療后MUNSH治療前對照組 9.09±1.17 9.13.±1.09 53.93±6.38 51.27±6.4235.73±7.07 36.12±6.55

3 討論

慢病管理中健康教育可以大大提高患者對DM相關知識的認識，了解該病各階段的臨床表現及應對方法，從而增強患者與疾病抗衡的信心，消除不必要的疑慮與擔憂，減輕焦慮。同時，健康教育可在較短時間內緩解病人由于焦慮等負性情緒所引起的生長激素、胰升糖素和腎上腺皮質激素的大量分泌所致的血糖升高，從而有利于控制血糖。

參與慢病管理的患者通過建立健康檔案、定期隨訪、就診時的個體化心理干預、電話咨詢及病友交流等方式，使患者增加了與外界的聯系，掌握了一些應對疾病的實用性技能，如食物份數的交換、運動的方法、快速血糖的自我檢測及胰島素筆的使用等等，從而有利于及時解除治療中遇到的困惑，消除疑慮和悲觀情緒。在管理過程中患者與醫務人員之間建立了長期彼此信任的關系，提高了執行醫囑依從性。

運動指導是DM慢病管理中重要的內容，其調節糖代謝的作用早已被證實〔12，13〕。有關運動對于焦慮的改善及主觀幸福感的提高的研究越來越受到重視。中等強度的運動可以改善患者的心理問題，使焦慮癥狀減輕〔14〕。

研究證實：焦慮水平與主觀幸福感呈顯著負相關，相關系數為0.13〔15〕。因此，降低焦慮可以提高主觀幸福感。HbA1c降低反映出糖代謝的改善，從而軀體功能狀況也得以提高，而軀體功能狀況改善又與主觀幸福感呈顯著正相關，相關系數為0.35〔15〕。此外，外界的關注及群體活動的獲益也是一個原因。社會因素能夠通過作用于免疫系統進而影響生活滿意感;DM伴發焦慮的患者正是通過參與慢病管理過程，特別是講座、病友會、體育鍛煉等方式融入社會活動中，從而獲得社會支持，提高其生活滿意感。

T2DM屬于心身疾病，常伴有焦慮等心理障礙，其發生、發展、轉歸不僅與生物學因素有關，同時與心理社會因素密切相關。因此對于該疾病的治療，既要關注其生理指標又要重視其自我心理感受，而主觀幸福感正是衡量人們對整體生活滿意度與快樂感的重要綜合性心理指標。社區DM慢病管理是一種綜合性干預措施，正好符合生物-心理-社會醫學模式的理念。患者在慢病管理過程中不再是被動的個體，而是積極的參與者，這極大地調動了患者的主觀能動性，形成從疾病的認知-自我管理-獲益-參與交流等的良性循環，有助于實現積極老齡化的目標〔16〕。本研究結果提示，慢病管理不僅能有效地改善糖代謝及焦慮，還可以提高患者的主觀幸福感，可以在社區進一步推廣。

本研究的不足主要是樣本數量較少，觀察時間較短，在對主觀幸福感提高的影響因素之間的相互關系以及各因素對主觀幸福感提高的貢獻程度等方面還有待深入。

致謝：在論文寫作過程中得到中國科學院心理所吳振云教授的指導和幫助，特此致謝!

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6 吳 毅，楊曉冰，李益明，等.運動增加糖尿病大鼠葡萄糖運載體蛋白含量及基因表達的研究〔J〕.中華醫學雜志，2000;80(3)：172-4.

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10 劉仁剛，龔耀先.紐芬蘭紀念大學幸福度量表的試用〔J〕.中國臨床心理學雜志，1999;7(2)：107-10.

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13 吳 毅，楊曉冰，李益明，等.運動增加糖尿病大鼠葡萄糖運載體蛋白含量及基因表達的研究〔J〕.中華醫學雜志，2000;80(3)：172-4.

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16 徐淑金.“積極老齡化”框架下的老年人心理健康〔J〕.遼寧醫學院學報(社會科學版)，2011;9(2)：46-8.