多奈哌齊治療阿爾茨海默病的療效與載脂蛋白E基因型的相關性

鄭雪麗 鐘 遠 苗 雅 (上海交通大學附屬第六人民醫院老年病科，上海 200233)

多奈哌齊為第二代膽堿酯酶抑制劑，是治療輕、中度阿爾茨海默病(AD)的主流藥物之一。循證醫學資料表明多奈哌齊在改善輕中度AD患者的認知水平、日常生活行為能力方面具有明顯效果，但在臨床實踐中發現多奈哌齊并不是對所有患者都具有明顯療效，即治療上存在不均一性〔1〕。載脂蛋白 E(ApoE)是血液中主要的載脂蛋白之一，其基因位于19q13.32，該位點有3個等位基因(ε2，ε3，ε4)，有6種不同的基因型(E2/2、E2/3、E2/4、E3/3、E3/4、E4/4)。ApoE 除了是 AD 發生和發展的重要危險因素外，有學者指出其基因表型的差異還可能是影響藥物治療效果的因素之一〔2〕。關于膽堿酯酶抑制劑對輕中度AD患者的療效，有研究認為ε4攜帶者優于非攜帶者，但是也有學者提出了相反的結論，他們認為非ε4攜帶者的療效反而優于 ε4攜帶者，或者其療效與基因型差異無明顯關系〔3，4〕。這些研究結果存在很大爭議，需要進一步研究以明確兩者關系，指導臨床醫生根據AD患者的療效及ApoE的基因型不同及時調整治療方法，為治療AD作出合理選擇。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年1月至2011年1月在我院老年科門診和住院患者。入組標準：①上海地區黃色人種，年齡≥65歲;②由兩名有經驗的醫師，依據美國國立神經病學及語言障礙和卒中研究所及AD和相關疾病協會(NINCDS-ADRDA)的標準診斷的很可能AD患者;③神經心理學量表評估：10≤MMSE≤23分(或10≤MOCA≤23分)，CDR評定為1及以上，GDS評定為4級及以上，Hachinski缺血量表＜4分;④無膽堿類藥物過敏史;⑤能配合完成相關檢查。

排除標準：①任何引起癡呆的其他神經系統疾病，包括帕金森病、癲癇、腦外傷、腫瘤、感染、中毒等;②符合美國精神病學會精神障礙診斷和統計手冊(DSM-Ⅳ)診斷標準的其他精神疾病;③頭顱CT、MRI及血液方面等檢查明確的非阿爾茨海默病癡呆。④既往2年內有酒精、藥物濫用或依賴史;⑤合并服用其他改善認知功能的藥物。符合入選標準的患者共110例，男72例，女38例，平均年齡(80.6±4.9)歲。

1.2 干預方法 所有入組患者睡前口服鹽酸多奈哌齊(安理申，日本衛材株式會社生產)，起始劑量5 mg/d，1個月后，耐受良好者劑量增加至10 mg/d。患者服藥前3個月，每月隨訪1次，隨后每3個月隨訪1次。由專門的經過專業培訓的醫師對患者進行認知功能測定：隨訪量表分別為簡易精神狀態量表(MMSE)、蒙特利爾癡呆評定量表(MoCA)和阿爾茨海默病評定量表的認知分量表(ADAS-Cog)。試驗終點為完成2年隨訪，或出現不可耐受的不良反應，或自動退出。

1.3 ApoE基因型測定 應用RFLP-PCR方法測定ApoE基因型。PCR擴增目的基因片段設計引物如下：上游5'TAA GCT TGG CAC GGC TGT CCA AGG A 3';下游5'ACA GAA TTC GCC CCG GCC TGG TAC AC 3'。擴增循環參數：95℃預變性5 min，然后按94℃ 30 s、63℃ 30 s、72℃ 40 s共34 循環，最后 72℃延長至5 min。2%瓊脂糖凝膠電泳(電壓120 V，30 min)，檢測PCR擴增產物。酶切PCR產物及電泳。硝酸銀染色及顯影，拍片觀察。

1.4 統計學分析 應用SPSS13.0統計軟件，所有計量資料用s表示，組間比較采用單因素方差分析，配對資料和獨立樣本的計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 患者基線資料 入組患者共110例，其中96例完成6個月隨訪，其余14例患者因失眠、腹瀉等副作用失訪;88例完成12個月隨訪，其余8例因1例死亡、5例合并用藥、2例出現副作用而失訪;70例完成18個月隨訪，其余18例因1例死亡、8例合并用藥、9例自動停藥而失訪;54例完成24個月隨訪，其余16例因2例死亡、9例合并用藥、5例自動停藥而失訪。根據入組患者的ApoE基因分型結果將其分為ε4攜帶組和非攜帶組，比較兩組間的年齡、性別、教育年限及治療前的量表評分，結果差異無統計學意義，兩組基線資料基本匹配，具有可比性。見表1。

表1 隨訪患者的基線資料(s)

表1 隨訪患者的基線資料(s)

臨床特征6個月(n=96)ε4攜帶者(n=26)非攜帶者(n=70)12個月(n=88)ε4攜帶者(n=24)非攜帶者(n=64)18個月(n=70)ε4攜帶者(n=22)非攜帶者(n=48)24個月(n=54)ε4攜帶者(n=20)非攜帶者(n=34)0 80.7±4.4 80.0±5.0 80.3±5.0性別(男/女)20/6 46/24 18/6 42/22 17/5 32/16 15/5 24/10教育時間(年)13.9±2.7 14.4±2.6 14.1±2.7 14.6±2.6 13.9±2.8 14.8±2.4 13.7±2.9 14.7±2.5 MMSE 21.0±2.0 21.2±1.8 21.1±2.0 21.2±1.6 21.1±2.1 21.4±1.4 21.3±2.1 21.6±0.9 MoCA 20.2±1.9 20.5±2.2 20.2±2.0 20.6±2.0 20.4±1.9 20.3±2.1 20.4±2.0 20.5±1.7 ADAS-Cog 14.7±5.4 14.0±5.7 14.9±5.6 13.6±5.年齡(歲)79.8±4.6 81.2±4.2 79.8±4.8 80.9±4.2 79.5±5.8 14.1±5.1 14.9±6.0 13.4±4.8 13.9±5.8

2.2 ApoE基因分型 ApoE基因的PCR擴增產物為244 bp，經HhaI酶切后，各基因型酶切產物為：ε2型 91，83 bp，ε3型91，48，35 bp，ε4 型72，48，35 bp。按照上述方法統計得出96 例患者中，26例(27.1%)為 ε4攜帶者，其中 ε4/ε3 型 21例，ε4/ε4型5例;70例(72.9%)為非ε4攜帶者，其中ε3/ε3型52例，ε3/ε2 型 18 例，未檢測出 ε2/ε2 型和 ε4/ε2 型。見圖 1。

2.3 患者療效評定 與基線相比，隨訪6～12個月，患者的MMSE、MoCA、ADAS-Cog評分均有好轉，其中 MMSE、ADAS-Cog評分差異均有統計學意義(P＜0.05)，但隨訪18～24個月后，患者的MMSE、MoCA、ADAS-Cog評分均有下降，且差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2，表3。ε4攜帶者和非攜帶者的量表評分變化比較：隨訪6個月，兩組量表評分都有好轉，但差異無統計學意義;隨訪12個月，ε4攜帶者的MMSE無明顯變化，非攜帶者約增加1分，差異有統計學意義(P＜0.05)，而ΔMoCA、ΔADAS-Cog差異無統計學意義;隨訪18個月，兩組的MMSE和MoCA評分均下降，但差異無統計學意義，而ADAS-Cog評分，兩組分別增加4.4分和0.3分，差異具有顯著意義(P＜0.05);隨訪24個月，兩組的ΔMMSE無明顯差異，但MoCA評分分別下降2.8分和0.1分，ADAS-Cog評分分別增加7.5分和2.5分，差異都具有統計學意義(P＜0.05)。

圖1 ApoE各基因型的電泳圖譜

表2 所有入組患者的評分比較(s)

表2 所有入組患者的評分比較(s)

與基線資料相比：1)P＜0.05;2)P＜0.01

個月MMSE 21.1±1.8 22.2±2.82) 22±2.72) 21.1±3.1 19.6±3.42)量表 基線 6個月 12個月 18個月 24 MOCA 20.4±2.1 20.4±3.4 20.7±4.3 19.5±3.5 19.3±4.41)ADAS-Cog 14.2±5.6 13.4±5.91) 14.8±7.2 16.8±7.02)18.2±6.52)

表3 ΔMMSE、ΔMoCA、ΔADAS-Cog評分比較(s)

表3 ΔMMSE、ΔMoCA、ΔADAS-Cog評分比較(s)

與 ε4攜帶者比較：1)P ＜0.05，2)P ＜0.01

0.8±1.7 0.0±1.1 -0.8±2.1 -2.7±2.1非攜帶者 1.3±2.2 1.1±2.42) -0.1±2.9 -1.4±3.2 ΔMoCA ε4攜帶者 -0.1±3.0 0.1±3.6 -0.6±3.1 -2.8±3.0非攜帶者 0.3±2.6 0.4±3.7 -0.8±3.3-0.1±3.81)ΔADAS-Cog ε4攜帶者 -0.1±3.5 2.0±3.6 4.4±4.3 7.5±3.8非攜帶者 -1.3±3.4 0.2±4.4 0.3±4.32) 2.5±4.32)個月ΔMMSE ε4攜帶者量表 6個月 12個月 18個月 24

3 討論

多奈哌齊作為可逆性膽堿酯酶抑制劑，通過增加乙酰膽堿的水平發揮治療作用，是目前治療輕中度AD的主要藥物，長期的研究表明它不僅緩解了AD的癥狀，還可以延緩患者認知水平的下降。而未經治療的AD患者的MMSE評分每年下降約2～4分，表明多奈哌齊可明顯改善輕、中度AD患者的認知功能〔5〕。在臨床研究中發現多奈哌齊并不是對所有患者都具有明顯療效，文獻報道它對AD的治療有效率為20% ～60%〔6〕，表明它在治療中存在著明顯的不均一性。

藥物基因組學研究發現與疾病或藥物代謝相關的基因多態性是影響藥物療效的重要原因，ApoE基因型的差異可能是影響膽堿酯酶抑制劑療效的因素之一〔2～4〕。本研究結果支持上述部分觀點，但也有差異之處。總之，ApoE基因型的差異與膽堿酯酶抑制劑療效的關系仍有爭議。

目前有些學者通過研究膽堿酯酶抑制劑、ApoE與AD發病機制的關系，認為ε4攜帶者的療效差于非攜帶者。主要的理論依據有以下幾點：大多研究認為AD患者的血小板中淀粉樣前體蛋白(APP)水平比正常人明顯降低，而AD患者服用多奈哌齊30 d后，ε4攜帶者的血小板中APP的上升水平低于非攜帶者〔7〕;此外，有學者證明多奈哌齊可以通過增加乙酰膽堿的水平來抑制β淀粉樣蛋白(Aβ)的聚集〔8〕，ε4攜帶者的大腦內膽固醇轉運能力下降，使依賴脂質合成的膽堿能神經元傳遞通路受損，降低了乙酰膽堿等神經遞質的傳遞〔9〕;還有研究認為ε4攜帶者大腦內膽固醇水平增高可減弱APP的α分泌酶降解途徑，使Aβ產生增加〔10〕;ε4攜帶者的大腦內ApoE與Aβ的結合效率低于非攜帶者，推測ε4攜帶者清除Aβ的能力大于非攜帶者〔11〕。上述研究證據表明ApoE的基因型與膽堿酯酶抑制劑的關系可能與APP的代謝相關，從一定角度證明ε4攜帶者對多奈哌齊等膽堿酯酶抑制劑的療效差于非攜帶者，但仍有待于進一步研究證實。

本研究中存在的主要不足：一方面由于研究的樣本量偏小，存在一定的偏倚，故僅按照ε4攜帶與否進行分組，仍需進一步進行大樣本、多中心的研究，為明確ApoE的基因型與膽堿酯酶抑制劑的關系提出更客觀的理論支持。另一方面由于所選患者群年齡較大，故未行創傷性檢查，進行腦脊液Aβ、tau蛋白的測定。此外，從膽堿酯酶抑制劑的治療機制方面探討ApoE的基因型與其療效的關系也是我們繼續關注和研究的方向。

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