超選擇性動(dòng)脈溶栓與靜脈溶栓治療急性腦梗死臨床療效分析

馬 瑞 張曉惠 徐亞輝 (北京航天中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 00049)

急性腦梗死是一種神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率、病死率和致殘率相當(dāng)高，溶栓治療急性腦梗死是一種根本的治療方法，包括選擇性介入動(dòng)脈溶栓和靜脈溶栓，能夠顯著降低急性腦梗死患者的死亡率和致殘率，從而提高患者的生存質(zhì)量〔1〕。本文比較這兩種溶栓治療方法的臨床效果、安全性及可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2008年1月至2011年1月本院治療發(fā)病在6 h之內(nèi)的超早期急性腦梗死患者55例，隨機(jī)分為動(dòng)脈溶栓組和靜脈溶栓組，其中動(dòng)脈溶栓組26例，男14例，女12例，年齡45～68〔平均(56.3±9.7)〕歲，病程 1～5 h，平均(3.4±0.9)h;靜脈溶栓組29例，男13例，女16例，年齡41～73〔平均(58.2±10.2)〕歲，病程2～5.5 h，平均(3.6±1.1)h。入選病人均符合1995年中國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，年齡20～80歲;發(fā)病6 h內(nèi);意識(shí)清楚或輕度嗜睡;頭CT或MRI示未見(jiàn)顱內(nèi)出血;癱瘓肢體肌力0～3級(jí);血壓在180/100 mmHg以下;無(wú)出血征象，血小板、出凝血時(shí)間、凝血活酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)和纖維蛋白原(FIB)均在正常范圍并排除血液系統(tǒng)相關(guān)疾病。排除顱內(nèi)出血病史、心源性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、心房纖顫或心功能不全、糖尿病(空腹血糖＞11.1 mmol/L)、嚴(yán)重肝腎功能障礙、血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L且有出血傾向性疾病、正使用抗凝藥物或抗纖溶制劑、1個(gè)月內(nèi)有手術(shù)或外傷和妊娠等患者。同時(shí)簽署知情同意書。

1.2 治療方法 動(dòng)脈溶栓組：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈并全身肝素化后，行全腦血管造影以明確責(zé)任血管并了解病變程度，同時(shí)詳細(xì)評(píng)價(jià)全腦動(dòng)脈循環(huán);微導(dǎo)管頂端盡可能接近動(dòng)脈閉塞區(qū)或微導(dǎo)絲穿過(guò)血栓，以1萬(wàn)IU/min的速度持續(xù)向責(zé)任血管泵入尿激酶，間隔15～20 min重復(fù)血管造影以了解血管再通及恢復(fù)情況，至血管再通或達(dá)到最大量100萬(wàn)IU時(shí)停止。靜脈溶栓組：予以尿激酶100～150萬(wàn)IU溶于氯化鈉注射液100 ml中靜滴并于30 min內(nèi)滴完。

1.3 療效判定 對(duì)所有患者采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中評(píng)分(NIHSS)于溶栓前、溶栓后 30 min、2 h、12 h、24 h、3 d、7 d 和14 d分別進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，溶栓前、溶栓后6 h、24 h和3 d分別測(cè)定TT、PT和FIB。溶栓后30 d按1996年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行判定〔3〕：基本痊愈者為較溶栓前相比評(píng)分減少91% ～100%，且病殘程度0級(jí);顯著進(jìn)步者為評(píng)分減少46% ～90%，且病殘程度為1～3級(jí);進(jìn)步者為評(píng)分減少18%～45%;無(wú)變化者為評(píng)分減少＜17%或增加＜17%;惡化者評(píng)分增加＞18%;死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

動(dòng)脈溶栓組平均NIHSS評(píng)分顯著低于靜脈溶栓組，且兩組溶栓后30 min、2 h、12 h、24 h、3 d 和7 d 的 NIHSS 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。溶栓后30 d動(dòng)脈溶栓組基本痊愈12例，顯著進(jìn)步9例，總顯效率為80.77%;靜脈溶栓組基本痊愈10例，顯著進(jìn)步10例，總顯效率為68.97%。靜脈溶栓組溶栓后6 h、24 h及3 d TT和PT與動(dòng)脈溶栓組相比明顯延長(zhǎng)(P＜0.05)，且FIB較動(dòng)脈組下降明顯(P＜0.05)。動(dòng)脈溶栓組并發(fā)腦出血1例;靜脈溶栓組并發(fā)腦出血2例，且合并消化道出血1例。見(jiàn)表1～表3。

表1 動(dòng)脈溶栓組與靜脈溶栓組溶栓前后NIHSS評(píng)分比較(s)

表1 動(dòng)脈溶栓組與靜脈溶栓組溶栓前后NIHSS評(píng)分比較(s)

與靜脈溶栓組比較：1)P＜0.05;下表同

14 d動(dòng)脈溶栓組 26 20.5±5.1 10.4±3.31) 10.1±3.11) 8.9±2.71) 8.3±2.41) 7.9±2.21) 6.8±1.91)組別 n 溶栓前 溶栓后30 min 溶栓后2 h 溶栓后12 h 溶栓后24 h 溶栓后3 d 溶栓后7 d 溶栓后6.2±1.6靜脈溶栓組 29 21.3±4.8 13.2±3.6 12.8±3.4 11.6±2.9 10.9±2.5 10.2±2.7 8.8±2.4 7.5±2.1

表2 動(dòng)脈溶栓組和靜脈溶栓組治療前后臨床療效比較〔n(%)〕

表3 兩組溶栓前后凝血指標(biāo)比較(s)

表3 兩組溶栓前后凝血指標(biāo)比較(s)

時(shí)間 靜脈溶栓組(n=29)TT(s)PT(s)FIB(g/L)動(dòng)脈溶栓組(n=26)TT(s)PT(s)FIB(g/L)11.45±2.16 3.74±0.47溶栓后6 h 29.11±10.53 15.34±2.43 1.56±0.73 19.34±3.581) 2.84±1.271) 3.13±1.521)溶栓后24 h 25.34±4.68 14.19±2.04 1.95±0.84 17.47±3.181) 12.36±1.171) 3.46±1.881)溶栓后3 d 19.48±4.37 13.43±1.84 2.35±0.72 15.45±2.891) 11.84±1.081) 3.85±2.041)溶栓前 15.67±2.81 11.78±2.18 3.81±0.31 15.82±2.73

3 討論

溶栓治療腦梗死的目的是對(duì)最新產(chǎn)生的血栓進(jìn)行溶解，從而縮短腦缺血的時(shí)間，使腦的正常功能得到最大程度的恢復(fù)，因此時(shí)間窗是溶栓的關(guān)鍵因素，溶栓越早，再通率越高，神經(jīng)功能恢復(fù)越明顯;一旦超時(shí)間窗，半暗帶的缺血性損害將不可逆轉(zhuǎn)〔4〕。超選擇動(dòng)脈溶栓治療可以最快速度恢復(fù)病變部位的血供，從而使尚未死亡的神經(jīng)元得以恢復(fù);可直接發(fā)現(xiàn)并作用于閉塞血管的血栓部位并通過(guò)直接給藥、機(jī)械溶栓或血管成形術(shù)等方式再通血管。該方法具有用藥量低于靜脈溶栓、有效率高和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本研究中動(dòng)脈溶栓總顯效率與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道相類似〔5〕。

有研究〔6〕證明采用超選擇動(dòng)脈溶栓梗死側(cè)血管內(nèi)藥物濃度為靜脈給藥的9倍，且其再通率及預(yù)后優(yōu)于靜脈溶栓。溶栓治療的并發(fā)癥主要有出血、血管再閉塞和再灌注損傷，治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制血壓、監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間并視具體情況調(diào)整用藥劑量，以防止并發(fā)癥的發(fā)生〔7〕。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓后FIB下降導(dǎo)致凝血功能異常是導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)及消化道出的原因〔8〕。本研究證明了凝血功能異?？梢鹉X出血及消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。動(dòng)脈溶栓早期療效優(yōu)于靜脈溶栓組，可迅速恢復(fù)堵塞血管血流并改善神經(jīng)功能缺損癥狀;但靜脈溶栓能使尿激酶于體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)程地激活纖溶酶并保持機(jī)體低凝狀態(tài)，有利于促進(jìn)和改善側(cè)支循環(huán)及梗死后再灌注，但需要大樣本進(jìn)一步研究。

1 張?zhí)K明，殷小平.急性腦梗死溶栓治療的研究進(jìn)展〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：38.

2 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6)：379.

3 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)〔J〕. 中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6)：381-3.

4 周俊山，徐夢(mèng)怡.尿激酶動(dòng)脈溶栓與重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性缺血性卒中的療效比較〔J〕.國(guó)際腦血管病雜志，2010;18(10)：726-9.

5 宋吉運(yùn)，張 鏞，戰(zhàn)金山，等.尿激酶頸動(dòng)脈溶栓與靜脈溶栓治療急性腦梗死患者療效比較〔J〕.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2000;12(5)：287-9.

6 Fisher M，Bastan B.Treating acute ischemic stroke〔J〕.Curr Opin Drug Discov Devel，2008;11(5)：626-32.

7 王 冰，翟秀文，孫 鵬，等.超早期動(dòng)脈溶栓治療腦梗死臨床分析〔J〕. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010;5(1)：66-7.

8 盧憲偉，韋繼政，呂小亮，等.尿激酶頸動(dòng)脈注射與靜脈滴注治療急性腦梗死的臨床療效對(duì)比〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2006;17(3)：21-3.