保留晶狀體前囊膜在玻璃體切割手術中的應用

寇敏娜 劉早霞 (吉林大學第二醫院眼科醫院，吉林 長春 130041)

在晶狀體摘除聯合玻璃體視網膜手術中，晶狀體摘除的方法有：經角膜緣切口超聲乳化摘除晶體，保留后囊膜;經玻璃體腔切除晶狀體，保留前囊膜，前囊膜進行拋光處理;經玻璃體腔完全切除晶狀體。其中超聲乳化摘除晶狀體，保留后囊膜的手術方式比較常見，但有時玻璃體視網膜手術操作時不慎將后囊膜碰破，或晶狀體外傷性后囊膜破裂者，將無法保留后囊膜;晶狀體后囊膜混濁、鈣化，或晶狀體后囊膜黏附一層濃厚積血無法切除干凈時，將嚴重影響手術視野，需要將后囊膜切除;而完全摘除晶體，術中容易引起角膜內皮皺褶，嚴重影響手術視野，并且破壞了前后房生理屏障，眼內填充術后容易引起并發癥。近幾年國內外研究表明玻璃體視網膜手術時保留晶狀體前囊膜技術，作為對晶狀體的處理方法已被應用于治療不同病變的玻璃體視網膜手術中〔1～4〕。本文就此類手術可能出現的問題進行歸納總結。

1 對角膜的影響

角膜內皮細胞呈六邊形，鑲嵌狀襯于角膜的內表面，是維持角膜透明和保持其正常功能的重要結構。出生時內皮細胞總數約為(300～500)×103。內皮表面積為100 mm2，平均密度為(3～5)×103/mm2，內皮細胞不能夠再生，丟失后由鄰近的細胞體積增大來彌補原缺失細胞的位置。隨著年齡的增長，內皮細胞的密度下降。至成年時為(1.4～2.5)×103/mm2。Karel等〔5〕觀察到，硅油進入前房者，內皮細胞的密度會迅速降低，細胞呈多形性，胞內結構異常，提示細胞受到嚴重損害。而無晶狀體眼的眼內硅油填充術后，若硅油進入前房，由于硅油接觸角膜內皮細胞，阻斷了角膜營養物質的運輸，致使角膜內皮細胞的密度下降，角膜增厚，嚴重可導致角膜變性。不僅硅油與內皮細胞廣泛接觸者，較小的硅油泡或油滴也會對內皮細胞的密度產生影響，只是相對比較輕。完整的前囊膜可以阻止硅油進入前房與角膜內皮細胞接觸，同時還會減少術中空氣泡及灌注液的液流對角膜內皮細胞的沖擊作用，這樣角膜內皮細胞損傷機會明顯減少〔6～8〕。玻璃體視網膜手術中常眼內注入硅油及惰性氣體，術后患者須俯臥位，如果切除晶體，常常會有血液和炎性物質沉積在角膜內皮，保留前囊膜后，角膜后的沉積物減少，保持了角膜的透明性，使術后眼底觀察變得容易。

2 對眼壓的影響

前房是位于角膜之后、虹膜和瞳孔之前的空隙，后房則在虹膜、瞳孔之后，晶狀體之前。前、后房內充滿了房水，房水在前、后房內不斷地循環流動，并且不斷地生成、排出，使眼壓維持在一個穩定的水平。眼內氣體或硅油填充術后 ，無晶狀體眼高眼壓的發生率高于有晶狀體眼，是由于無晶狀體眼的前、后房交通，硅油易進入前房或產生瞳孔阻滯使房水流出產生障礙，甚至產生慢性高眼壓。同時術后炎性產物或纖維素易堵塞房角使房水流出障礙，發生高眼壓，從而導致視神經損害，如果保留晶狀體前囊膜，可以避免上述情況發生。

3 對虹膜的影響

對于摘除晶狀體，不保留晶狀體前后囊膜的硅油填充手術病例，須作下方虹膜周邊切除，但由于術中作虹膜周邊切除時因瞳孔散大，手術技巧要求較高，而且術后虹膜周切口容易粘連閉合，易導致硅油進入前房，引起繼發性青光眼及角膜變性。而采用保留前囊膜的方法，其操作簡單 ，防止繼發性青光眼及角膜變性的發生療效確切〔9〕。就其發生虹膜新生血管和新生血管性青光眼的發生率而言，并非高于保留自然晶狀體的玻璃體手術〔10，11〕。

4 人工晶狀體植入術的影響

通常經玻璃體腔完全摘除晶狀體，我們可以選擇睫狀溝縫線固定術植入后房型人工晶狀體或前房型人工晶狀體植入術，目前使用的新型S型彈性襻前房型人工晶狀體與前房角接觸面積較小、彈性較好、植入方便、術后反應輕，但其遠期并發癥相對較多;對于睫狀溝縫線固定術，不但術中易損傷睫狀體而出現出血〔12〕，而且其術后相對容易發生人工晶狀體傾斜、偏位，縫線等刺激易繼發炎癥反應〔13〕，也易導致玻璃體積血，低眼壓和角膜水腫等并發癥〔14，15〕，后期由于縫線線結腐蝕鞏膜瓣致線結外露 ，也有繼發眼內炎等并發癥的發生〔16〕。而保留晶狀體前囊膜，植入人工晶狀體時，以前囊膜作為后支撐將其植入睫狀溝內，由于無需縫線固定，所以一般較少損傷睫狀體而導致出血，而且，由于沒有線頭及縫線的刺激，局部炎癥反應相對更輕，恢復更快。

5 對技術的要求

對晶狀體核較硬的患者，可以先用一銳性針頭從光纖切口進入，在顯微鏡的照明下，插入晶狀體的內部，固定晶狀體，幫助玻切頭切割或粉碎晶狀體，以免晶狀體核掉入玻璃體腔中。后囊膜切開的范圍要大，避免日后小的后囊膜環形增生，混濁。保留前囊膜，前囊膜要做拋光處理，用玻切頭反復貼于晶狀體前囊膜下進行拋光，拋光范圍要足夠大，前囊膜下上皮細胞要反復抽吸，清理干凈，以免術后前囊膜混濁或皺縮。因前囊膜下上皮細胞增生是日后白內障的主要原因〔17～19〕。

6 保留晶體前囊膜與保留晶體后囊膜的對比

晶狀體由晶狀體囊和晶狀體纖維組成。晶狀體囊為一透明的薄膜，完整地包圍在晶狀體外面，分為前囊膜和后囊膜。張遠霞等〔20〕對51例(58只眼)進行了保留晶狀體前囊膜的手術方式，觀察了術后前囊膜的透明度，發現91.4%的患者前囊膜透明或僅有云霧狀混濁，不影響眼底觀察和補充視網膜激光光凝治療，表明此種手術方式安全、可行。但也有不足之處，當保留晶狀體前囊膜，植入人工晶狀體時，對虹膜虹膜睫狀體的刺激常是誘導新生血管形成的重要原因，比保留后囊膜時，植入人工晶狀體時，更容易引起新生血管性青光眼。目前國內外研究認為，后囊膜本身具有抑制新生血管形成的作用，完整的后囊膜對炎性因子、血管生長因子有阻擋作用，避免直接接觸虹膜以及睫狀體，當后囊膜受損時，視網膜產生的血管形成因子可直接作用于虹膜睫狀體，誘發新生血管。另外，組織學特點和臨床經驗表明，白內障術后后囊膜發生混濁的概率明顯低于前囊膜混濁，即使后囊膜發生混濁，也容易以Nd：YAG激光進行后囊膜切開。有報道認為，保持完整的后囊膜，可以減少虹膜虹變發生;且超聲乳化手術切口小，對角膜、虹膜組織影響較小，術后恢復較好。因此通常采用保留晶狀體后囊膜，只是在前面提到的特殊情況下采用保留晶狀體前囊膜。

綜上，在不能保留晶狀體后囊膜時的玻璃體切割手術中，保留晶狀體前囊膜是安全、可行，不但可以使術中手術視野清晰，而且由于晶狀體前囊膜的保留，起到了屏障作用，不僅阻擋了氣體或硅油術后進入前房，而且避免了手術對虹膜的刺激，同時還避免了角膜變性、繼發性青光眼等并發癥的發生，減少了術后角膜水腫及前房滲出的發生〔21〕。關于術后視力，與晶狀體的處理方法并無明顯的直接關系，還可以前囊膜作為后支撐將人工晶狀體植入睫狀溝內，減少睫狀溝縫線固定術植入后房型人工晶狀體的損傷，但是其只是對比完全切除晶狀體而言。實施保留晶狀體前囊膜的晶狀體聯合玻璃體視網膜手術，不僅降低了原來因需多次手術的醫療費用，還可以減少患者因多次手術帶來的精神壓力，而且該手術不需要另外配重大儀器和手術設備，便于推廣應用。

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