1 619例因昏迷呼叫院前急救病例的綜合分析

鄧秋迎 賴(lài) 欣 曾桂珍 覃冰心 葉建君 羅 翌 (廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 5020)

1 619例因昏迷呼叫院前急救病例的綜合分析

鄧秋迎 賴(lài) 欣1曾桂珍 覃冰心 葉建君1羅 翌 (廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

目的 探討因昏迷呼叫院前急救患者的臨床特點(diǎn)及相應(yīng)策略。方法 對(duì)該院急診科接受的廣州市急救醫(yī)療指揮中心調(diào)派出車(chē)的因昏迷呼叫的1 619例院前急救病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 1 619例因昏迷呼叫院前急救的患者以70～90歲年齡段居多，出診空車(chē)率為7.3%，現(xiàn)場(chǎng)1 501例患者急救呼叫原因最多的為腦血管意外，占20.8%，其次是眩暈、心血管急癥、代謝性疾病急癥、中毒、猝死等。院前急救患者有319例死亡(21.3%)，其中275例在急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)即已發(fā)生，261例死亡原因不明。結(jié)論 我院地處中心城區(qū)，院前急救具有自身的特點(diǎn)，同時(shí)也存在出診空車(chē)率高、院前病死率高等問(wèn)題，應(yīng)從政策、組織、實(shí)施各個(gè)環(huán)節(jié)優(yōu)化院前急救的管理，不斷提高院前急救的水平。

昏迷;院前急救;120呼叫

昏迷是一種嚴(yán)重的病證，以意識(shí)昏迷、不省人事為特征;為時(shí)行溫病、傷寒或中風(fēng)、厥證、喘促、痰證、疫毒痢等許多臟腑雜病發(fā)展到嚴(yán)重階段，出現(xiàn)的清竅閉塞、神明失守的危急病證，也是頭部外傷中易出現(xiàn)的危急狀態(tài)〔1〕。昏迷患者處于嚴(yán)重的意識(shí)障礙即意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失的狀態(tài)，是院前急救的主要呼叫原因以及院前急救中最常見(jiàn)的急危重癥之一。本文回顧分析以“昏迷”為主訴的院前急救的1 619例患者的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 2007年11月至2011年9月廣東省中醫(yī)院接受廣州市急救醫(yī)療指揮中心調(diào)派的以“昏迷”為主訴的院前急救1 619例患者的基本資料。

1.2 研究方法 (1)查閱“120”出車(chē)登記，納入以“昏迷”或“暈厥”呼叫的病例記錄;(2)查閱病例資料，導(dǎo)出病例年齡、性別、出車(chē)現(xiàn)場(chǎng)情況、疾病診斷等基本資料;(3)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行頻率統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 根據(jù)“120”中心提供的資料，1 619例患者中男795例，女731例，無(wú)性別資料93例。年齡分布以70～90歲居多，占總數(shù)的41.3%;90～100歲86例(5.3%)，80～89歲331例(20.4%)，70～79歲340例(21.0%)，60～69歲138例(8.5%)，50～59歲 173例(10.7%)，40～49歲 129例(8.0%)，30～39歲116例(7.2%)，20～29歲101例(6.2%)，19歲以下21例(1.3%)，資料不詳184例(11.4%)。

2.2 院前急救現(xiàn)場(chǎng)情況 院前急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后有118例患者已離開(kāi)，占總數(shù)的7.3%，車(chē)到人走(空診/來(lái)電取消)81例，它車(chē)接走12例，拒絕回院9例，病人自送6例，無(wú)人接應(yīng)5例，謊報(bào)5例。醫(yī)院院前急救人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)1 501例(92.7%)患者的神志進(jìn)行再判斷，清醒者796例(49.2%)，昏迷者430例(26.5%)，死亡275例(17%)。

2.3 相關(guān)疾病構(gòu)成 對(duì)現(xiàn)場(chǎng)1 501例患者的診斷進(jìn)行分類(lèi)整理和統(tǒng)計(jì)分析，腦血管急癥是“120”昏迷或暈厥呼叫院前急救的第一病因〔312例(20.8%)〕，其次為眩暈〔212例(14.1%)〕、心血管急癥〔135例(9.0%)〕、代謝性疾病急癥〔104例 (6.9%)〕、中毒〔61例 (4.1%)〕、猝死〔58例(3.9%)〕、一過(guò)性暈厥〔58例 (3.9%)〕、創(chuàng)傷〔45 例(3.0%)〕。以下依次為呼吸系統(tǒng)急癥42例(2.9%)，癲癇/抽搐38例(2.5%)，高熱昏迷26例(1.7%)，消化系統(tǒng)急癥24例(1.6%)，腫瘤急癥21例(1.4%)，休克12例(0.8%)，婦科急癥11例(0.7%)，其他81例(5.4%)。死亡病例共319例，占現(xiàn)場(chǎng)病例的21.3%;其中，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前死亡275例，現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡44例;261例死亡原因不明確。

3 討論

3.1 年齡特點(diǎn) 本組病例以70～90歲年齡段的人數(shù)最多，占總數(shù)的41.3%。這一現(xiàn)象的原因與中心城區(qū)老年人口比例相對(duì)較高及其生理狀態(tài)有關(guān)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2007年廣州市中心城區(qū)65歲及以上老年人口比重達(dá)9.8%，高于全國(guó)65歲及以上人口比重(8.1%)〔2〕。老年人口比重較高導(dǎo)致心腦血管等急癥比例增多，引起的急救呼叫自然增加。

3.2 接診情況 本組出診空車(chē)118例，出診空車(chē)率7.3%。究其原因主要包括:①患者癥狀緩解取消急救呼叫或拒絕上車(chē);②患者已經(jīng)離開(kāi)或自行前往醫(yī)院;③患者已由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救出診;④錯(cuò)誤和虛假的呼叫;⑤信息中斷、無(wú)人接應(yīng)等。

3.3 疾病分類(lèi)情況 綜合分析可見(jiàn)，腦、心血管急癥仍然是目前昏迷呼叫院前急救的主要原因，這一情況與相關(guān)基礎(chǔ)疾病，如高血壓等發(fā)病率的升高密切相關(guān)。另外，院前死亡病例319例(21.3%)，如此高的院前死亡率與不能盡早進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救有密切的關(guān)系。

3.4 應(yīng)對(duì)策劃 (1)提高全民急救意識(shí)，普及急救知識(shí)。急救反應(yīng)速度是院前急救非常重要的一個(gè)方面〔3～5〕，急危重癥患者死于原發(fā)病不到10%，多由于延誤搶救時(shí)機(jī)、并發(fā)癥加重而死亡〔6〕。急救反應(yīng)速度既是醫(yī)護(hù)人員的院前急救反應(yīng)時(shí)間，也包括了第一目擊者在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者采取及時(shí)恰當(dāng)?shù)募本却胧@對(duì)提高院前急救成功率、降低院前死亡率、改善預(yù)后具有重要意義。以廣州模式〔7〕的院前急救模式為例，院前急救的規(guī)范化管理、《廣州市社會(huì)急救新條例》的實(shí)施以及各網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的高度重視，醫(yī)護(hù)人員的院前急救反應(yīng)時(shí)間已經(jīng)得到不斷的提高與最大限度的保障;數(shù)據(jù)顯示相對(duì)于國(guó)外的公共急救設(shè)施、對(duì)公眾的急救培訓(xùn)和公眾對(duì)急救技能的掌握，國(guó)內(nèi)都相對(duì)落后〔8，9〕。因此，各級(jí)相關(guān)部門(mén)應(yīng)積極推動(dòng)公眾參與急救，在公共場(chǎng)所配備急救設(shè)備，大力推廣“第一目擊者”培訓(xùn)計(jì)劃，以社區(qū)為基礎(chǔ)對(duì)重點(diǎn)人群及公眾進(jìn)行急救技術(shù)培訓(xùn)和急救知識(shí)普及(如基本的心肺復(fù)蘇技術(shù)、常見(jiàn)急癥的處理流程等)，使公眾了解常見(jiàn)急癥院前急救的一些基本處置原則，提高全民自救互救能力，進(jìn)而提高院前急救的效率和成功率。

(2)優(yōu)化“120”呼叫及出診流程。院前急救是急診醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)的首要與主要環(huán)節(jié)，也是最為薄弱的環(huán)節(jié)。本組資料可見(jiàn)，存在向“120”中心呼叫但提供資料不完全、呼叫準(zhǔn)確率及空車(chē)出診等問(wèn)題。根據(jù)目前的模式，可進(jìn)一步提高“120”調(diào)度人員的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)性，加強(qiáng)對(duì)調(diào)度員的綜合能力培養(yǎng)〔10〕，盡可能為網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院提高比較詳細(xì)的資料;同時(shí)急診科出診人員在出車(chē)時(shí)即與呼救人員取得電話(huà)聯(lián)系，進(jìn)一步了解患者神志等情況，指導(dǎo)自救，并再次確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)地址及出診信息，減少空車(chē)發(fā)生，有效避免“120”資源的浪費(fèi)，提高出診效率。

(3)加強(qiáng)急救技術(shù)培訓(xùn)，提高院前急救技術(shù)和水平。本研究資料顯示，腦血管急癥是廣州市中心城區(qū)昏迷呼叫“120”的主要原因，占分析病例總數(shù)的20.8%。院前急救的昏迷患者一般病情重、變化快、病死率高〔4〕，急救人員在現(xiàn)場(chǎng)如何快速、準(zhǔn)確判斷病情以及作出正確的對(duì)癥處理，是對(duì)其臨床思維與急救技能的考驗(yàn)。由此，熟悉并掌握昏迷的常見(jiàn)病因和應(yīng)急處理是一項(xiàng)基本功，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的急救培訓(xùn)和模擬演練應(yīng)常抓不懈。如中老年病人平素可能有高血壓史，查體血壓升高，病理征陽(yáng)性，應(yīng)考慮腦出血，及時(shí)有效地降低顱內(nèi)壓是防止病情惡化的關(guān)鍵;若青壯年有情緒激動(dòng)、頭痛，既而昏迷，查體頸抵抗，應(yīng)考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血，現(xiàn)場(chǎng)也應(yīng)及時(shí)降低顱內(nèi)壓;有糖尿病史者昏迷時(shí)除考慮糖尿病酮癥酸中毒外，特別應(yīng)警惕低血糖的可能;無(wú)明確病史的昏迷應(yīng)考慮中毒的可能。同時(shí)，有效的現(xiàn)場(chǎng)交流也非常重要，向知情者詢(xún)問(wèn)昏迷患者發(fā)病過(guò)程及伴隨癥狀、向家屬詢(xún)問(wèn)基礎(chǔ)病史，結(jié)合查體有助于得到初步診斷并采取相應(yīng)的急救措施。

當(dāng)前，院前急救工作需要完善的是能及時(shí)、充分、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、完美地解決各種復(fù)雜的院前急救問(wèn)題〔11〕。結(jié)合心肺復(fù)蘇Utstein模式，探討影響院前急救成功率的相關(guān)因素，從病情評(píng)估、應(yīng)急處理、轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)等方面制訂昏迷等急癥的急救程序與路徑，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供有章可循的工作指引，有助于不斷提高院前急救的水平。另外，中醫(yī)藥特色療法，如針刺、艾灸等在院前急救中的應(yīng)用亦值得探討。

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R741.041

A

1005-9202(2012)16-3451-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.047

1 廣州市急救中心

鄧秋迎(1969-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)及教學(xué)工作。

〔2012-01-05收稿 2012-01-20修回〕

(編輯 袁左鳴)