剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術78例臨床分析

盧玉蓮

剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術78例臨床分析

盧玉蓮

目的 探討妊娠合并子宮肌瘤行剖宮產術的臨床處理方法。方法 回顧性分析2009年1月～2011年12月78例剖宮產術中行肌瘤剔除術患者的臨床資料，其中2010年5月～2011年12月以固定法剔除肌瘤43例，為觀察組。2009年1月～2010年4月以傳統手術方式行肌瘤剔除35例為對照組。隨機抽取2009年1月～2011年12月的正常剖宮產80例作為單純剖宮產組。比較三組手術時間、術中出血、術后病率、抗生素應用時間、術后血紅蛋白下降、術后肛門排氣時間、術后住院時間。結果 與單純剖宮產組比較，觀察組、對照組手術時間明顯長[（47.30±15.39）min、（52.56±18.47）min vs. （31.12±12.42）min，P＜0.05]，術中出血、術后血紅蛋白下降有明顯差異[（304.45±79.32）mL、（456.89±86.23）mL vs. （386.23±74.21）mL，（15.27±7.23）min、（21.56±9.35）min vs. （13.39±6.37）min，P＜0.05]，術后病率、抗生素應用時間、肛門排氣時間、術后住院時間無明顯差異（P＞0.05）。觀察組與對照組之間手術時間無明顯差異[（47.30±15.39）min vs.（52.56±18.47）min，P＞0.05]，觀察組、對照組之間術中出血及術后血紅蛋白下降差異明顯[（304.45±79.32）mL vs.（456.89±86.23）mL，（15.27±7.23）min vs.（21.56±9.35）min，P＜0.05]。結論 在行剖宮產術行子宮肌瘤剔除術是可行安全的，改進手術方法后減少了出血量。

妊娠;子宮肌瘤;剖宮產術;子宮肌瘤剔除術

妊娠合并子宮肌瘤是產科較為常見的合并癥，其發病率約占子宮肌瘤的0.5%～1%，占妊娠的0.3%～0.5%，肌瘤小而又無癥狀者常被忽略[1]。近年來，由于晚婚、高齡分娩人數的增多及剖宮產率的上升，其發生率也呈上升趨勢，剖宮產時對子宮肌瘤的正確處理，是預防產后出血，減少患者痛苦的重要措施。近來我院對肌瘤剔除手術方法進行了改進，增加了剖宮產時行子宮肌瘤剔除安全性，現將我院2009年1月～2011年12月的78例剖宮產術時行子宮肌瘤剔除患者進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2011年12月我院住院分娩妊娠合并子宮肌瘤產婦84例，除6例經陰道分娩，其余78例均行手術治療。2010年5月～2011年12月，行固定法剔除肌瘤43例，為觀察組；2009年1月～2010年4月以傳統手術方式行肌瘤剔除35例為對照組。隨機抽取2009年1月～2011年12月的正常剖宮產80例作為單純剖宮產組。三組產婦年齡、孕齡、孕產史、體質等有關因素比較，差異均無顯著性(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有病例術前均無嚴重內、外科合并癥及凝血功能障礙。

1.2 子宮肌瘤的診斷時間及類型 78例患者術前經B超確診42例，術中確診36例，其中漿膜下肌瘤20例，肌壁間肌瘤49例，混合型9例；肌瘤的大小：≥5cm者22例，<5cm者56例；肌瘤的數目：單個46例，2個以上32例。

1.3 手術方式 所有患者的麻醉方式均采用腰硬聯合麻醉。所有產婦先行剖宮產術，采用子宮下段橫切口，縫合子宮切口后，常規探查子宮。

肌瘤剔除方法：對照組：切開肌瘤包膜，牽引肌核，剝離肌瘤，1-0可吸收線兜底、“8”字間斷縫扎肌壁，閉合瘤腔，1-0可吸收線連續縫合漿肌層；瘤腔不深者行連續鎖扣縫扎，帶蒂的漿膜下肌瘤，在其附著處剪斷，將肌瘤摘除；觀察組：予縮宮素10～20U注射于肌瘤基底部，雙手交替固定住擠壓肌瘤底部，使之周圍肌肉變軟，特別是肌瘤表面的包膜變薄，使肌瘤突出于子宮，于肌瘤底部下方兩角部各行一個“8”字縫合，阻斷肌瘤的大部分血流。雙手擠壓固定肌瘤，助手切開肌瘤表面包膜，擠壓的手不放松，再次擠壓肌瘤，鈍性剝離出，巾鉗將其遷出，打結。然后兩個“8”字間再行“8”縫合，如肌瘤較大，酌情加連續或間斷縫合。

1.4 統計學方法 采用SSPS16.0進行數據處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 三組一般資料比較

表2 三組剖宮產指征比較[n(%)]

2 結果

2.1 三組患者手術指征比較 三組間手術指征的比較見表2，統計分析表明三組間手術指征的差異無統計學意義(χ2值8.718，P值0.824，P>0.05)，排除了前置胎盤、胎盤早剝、雙胎、巨大兒等影響產后出血的高危因素。

2.2 三組術中術后情況比較 觀察組、對照組之間手術時間無明顯差異(P＞0.05)，均較單純剖宮產組明顯長（P＜0.05）。觀察組、對照組之間術中出血及術后血紅蛋白下降差異明顯(P＜0.05)，觀察組與單純剖宮產組之間出血、術后血紅蛋白下降無明顯差異（P＞0.05）。三組術后病率、抗生素應用時間、肛門排氣時間、術后住院時間無明顯差異（P＞0.05）。見表3。三組患者手術后切口愈合良好，甲級愈合。

表3 三組患者手術情況比較

注：術后病率：凡手術24h后連續2次，相隔4h測量體溫，有兩次超過38℃稱為術后病率

2.3 病理檢查 78例肌瘤組標本均送病理檢查，病理診斷均為子宮平滑肌瘤，其中部分變性，紅色變性11例，玻璃樣變6例，囊性變4例。

3 討論

3.1 妊娠合并子宮肌瘤的診斷 子宮肌瘤是女性生殖道最常見的良性腫瘤，其生長和發生與雌激素有關[2]。由于子宮肌瘤患者通常無臨床癥狀，除了在孕前的體檢中可以發現外，肌瘤較大時可在妊娠期腹部觸診時發現子宮大于停經月份或子宮呈不對稱性增大，但多在妊娠期超聲檢查時以及剖宮產時發現。在妊娠中晚期，隨著時間的推移，盡管可能有所增大，但由于肌瘤軟化，與周圍正常組織界限不清，無明顯包膜，超聲也容易漏診。在后壁的肌瘤，更可由于增大的子宮影響超聲波的檢測而引起漏診。另外，孕晚期超聲科醫生容易把注意力放在胎兒及其附屬物的觀測上，而忽略了對子宮本身的檢查，容易漏診，特別是不太大的肌瘤。本組中有36例剖宮產時才發現。提示在超聲探查兩側附件的同時，也應仔細探查子宮，排除肌瘤的可能。

3.2 剖宮產術同時行子宮肌瘤剔除術的探討 有關剖宮產術中發現子宮肌瘤是否剔除，多年來存在兩種觀點。一種觀點認為：妊娠期子宮壁血供豐富，剖宮產時剔除肌瘤出血活躍，易造成產后出血或增加感染，胎兒娩出后，因子宮收縮易使肌瘤與周圍界限不清，增加了手術難度，同時產后肌瘤可縮小，故不主張在剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術，如有必要切除肌瘤者，可待產后月經恢復后再行子宮肌瘤剔除術或子宮切除術為宜。另一種觀點則認為：足月妊娠時子宮肌瘤邊界清晰，容易分離，且子宮對縮宮素較敏感，與非妊娠期子宮肌瘤切除術相比較，手術難度無明顯增加[3-4]。而且子宮肌瘤可引起難產和圍生期合并癥，妊娠期直徑>4cm的子宮肌瘤變性尤其紅色變性發生率很高(44%)，因此對于妊娠合并子宮肌瘤患者，剖宮產指征應適當放寬[3]。如果剖宮產時未將子宮肌瘤切除，剖宮產后因子宮肌瘤的存在，尤其是肌壁間及粘膜下肌瘤，可影響子宮復舊，惡露時間延長，易造成產褥感染；較大子宮肌瘤于剖宮產術時剔除，有利于產后子宮復舊、惡露排出[4]。生育期婦女肌瘤不會自行消失，還有繼續生長的可能性，有文獻報導剖宮產術后再次手術的困難增加[5]，主要因為粘連增加開腹的時間，形成盆腔內粘連，增加手術并發癥、手術風險、術后病率、排氣時間、切口感染率等。

本資料表明，隨著手術方法的改進，剖宮產時行擠壓法子宮肌瘤剔除術，手術時間沒有縮短，術中平均出血量及術后血紅蛋白下降減少，術后病率、術后抗生素應用時間及術后住院天數兩組無明顯增加，這說明目前對剖宮產術中發現的子宮肌瘤絕大多數可以進行剔除。有學者認為剖宮產的同時剔除肌瘤是安全可行的，一般不增加出血量，90%的患者可免于復發和子宮切除[5]。但若合并嚴重并發癥，應盡量縮短手術時間，在保證產婦安全的前提下決定之[6]。這樣既不增加患者痛苦，避免了分娩后子宮肌瘤影響子宮縮復、減少了產后出血量，同時又消除了年輕婦女帶瘤生活或因子宮肌瘤行子宮切除的心理負擔和壓力，避免隨訪帶來的經濟負擔，二次手術給患者帶來麻醉風險、多次手術帶來的粘連以及心理上和經濟上的負擔，充分體現了人文關懷。

但對于靠近子宮動靜脈、輸尿管、輸卵管間質部的大肌瘤應謹慎對待，以免造成大血管破裂及輸卵管、輸尿管損傷。本組78例中沒有黏膜下肌瘤、宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤等，這些部位的子宮肌瘤行剔除術時易引起大出血，還缺乏經驗，有待于進一步提高和積累。

[1] 樂杰.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:272.

[2] 王鳳花.剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術79例報道[J].當代醫學,2011,17(13):79-80.

[3] 張明,成寧海,劉俊濤,等.剖宮產同時行子宮肌瘤切除術134例分析[J].實用婦產科雜志,2007,23(12):728-730.

[4] 李潤先,陽茂春.剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術75例臨床體會[J].重慶醫學,2010,39(3):378-380.

[5] 沈紅玲,任芬若,李紅雨,等.剖宮產術對再次婦科手術的影響仁[J].中國實用婦科與產科雜志,2002,18(10):615-616.

[6] 郎景和.妊娠合并腫瘤的處理策略[J].中國實用婦科與產科雜志,2007,23(10):737-739.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.24.065

101300 北京市順義區婦幼保健院婦產科（盧玉蓮）