經陰道改良全子宮切除術與腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術的臨床對比分析

丁平輝

湖南醴陵市一醫院，湖南株洲 412200

陰式子宮切除術既往因視野小操作困難、手術時間長、出血多，并發陰道脫垂等缺點未廣泛應用。近年來隨著微創技術開展與普及陰式子宮切除術又被婦科醫生重視。因此，該研究對81例子宮良性病變病例分別采用了改良的陰式全子宮切除術與腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術的臨床效果做探討分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008—2011年間入院治療的須行全子宮切除術的患者81例,年齡38～65歲,平均(48±8.5)歲。分析實驗時根據其臨床資料劃分為兩組，其中有實驗組(46例)與對照組(35例)。排除標準：兩組均排除子宮大于孕12周、盆腔粘連嚴重患者和多次手術史者[2]。

1.2 手術方法

1.2.1 ITVH 于宮頸，陰道交界處膀胱溝水平黏膜下3,6,9,12點黏膜充盈水墊(200mL生理鹽水加腎上腺素1mg。冠心病、高血壓、老年患者可選用催產素稀釋液)。環形切開宮頸，陰道交界處黏膜,如子宮較大，為了便于操作則在前壁行到“T”形切口這樣更有利于擴大術野，有利于大子宮大肌瘤的取出。分離膀胱宮頸間隙：將前壁陰道黏膜切緣中點其下方的膀胱壁用組織鉗提起，向后下方牽拉宮頸，將陰道上隔用彎組織剪剪開，再用食指進入，擴大分離間隙，將膀胱上推,摸及光滑可滑動的膀胱腹膜返折。奶白色的膀胱子宮反折腹膜,剪開腹膜縫一標志線,并向兩側穹窿延伸切口,剪開后入腹腔。然后用同樣的方法緊貼宮頸后壁分離直腸宮頸間隙，用食指擴大間隙，觸及可滑動的直腸腹膜返折并剪開向兩側穹窿延伸切口，將腹膜切緣與陰道縫合標記。自下而上鉗夾、切斷、縫扎骶、主韌帶和膀胱宮頸韌帶,之后處理子宮動、靜脈，緊靠子宮體下段在峽部用大彎血管鉗水平鉗夾子宮、動靜脈及其周圍的闊韌帶，用7號絲線在切斷后雙重縫扎，（如果有大型肌瘤，則先將肌瘤碎解、剝除，以縮小子宮體積，可順利地從前或后穹窿翻出）從子宮后壁和左手食、中指之間用謝氏固有韌帶鉤型鉗進入，鉗尖向內側，待鉗尖越過宮底時，鉗尖將轉向前方，向一側宮角部鉤取輸卵管和卵巢固有韌帶，此時左手食，中指退出，食指再順宮底前壁進入，捫及鉤型鉗尖端，從子宮的一側向下牽拉，將輸卵管，卵巢固有韌帶和圓韌帶一并鉤出，從卡口內取出之前卡入的10號絲線，先在鉗頁的外側方行結扎，再在兩鉗頁之間，用大彎鉗鉗夾切斷，直視下加強縫扎斷端，縫線留做牽引。同法對對側進行處理后，將整個子宮完全游離并且將子宮取出，然后向下牽拉雙側卵巢固有韌帶保留的縫線，也就是可暴露雙側附件。若雙側附件正常，給予保留，若發現卵巢病變需要切除時，可將卵巢上的漏斗韌帶用長彎血管鉗鉗夾切斷，便可順利進行附件切除術，斷端再進行雙重結扎。若探查附件發現卵巢小囊腫，也可在直視下切開卵巢皮質層，剝除囊腫。仔細檢查各殘端沒有出血，采取腹膜和陰道黏膜一次性連續縫合法，自一側角部開始，第1針，陰道后壁黏膜—穿過骶主韌帶殘端—后壁腹膜—前壁腹膜—前壁陰道黏膜—打結，第2針起只需將前后腹膜和前后陰道壁4層縫在一起，縫至切口中點處，再由另一側角開始縫合，與對側縫線匯合于切口中點處。放置引流管，可減低術后病率和感染，預防血腫形成，24h后拔出。陰道放置碘仿紗卷，留置導尿24h。

1.2.2 LAVH 經臍輪上緣5mm處做一橫形10mm切口,穿刺進腹。注入CO2,將腹腔壓力設定為13～14mmHg,置直徑10mm，鏡體呈30°斜面的腹腔鏡。探查盆腹腔后,于下腹左髂前上棘內側5cm處進一個5mm切口,在左腹直肌外側臍下3cm處，取一橫切口直徑為10mm，放置簡易舉宮器在陰道操縱子宮。將圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部用雙極電疑切斷。切除附件者，切斷骨盆漏斗韌帶，剪開膀胱反折腹膜。轉陰式手術：方法同上一次切斷結扎骶、主韌帶、膀胱宮頸韌帶，打開前、后返折腹膜，處理子宮動、靜脈，將子宮體從陰道取出，將盆底腹膜及陰道殘端連續鎖邊縫合，重建人工氣腹，沖洗盆腹腔，觀察沒有腹腔內出血后將氣腹關閉，術畢。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組的術后并發癥、手術時間、術中出血量、排氣時間、住院時間。

1.4 統計方法

數據均采用SPSS13.0統計軟件進行分析,計數資料采用t檢驗。

2 結果

除了術中出血量實驗組稍微多于對照組外，在手術時間、排氣時間、住院時間方面，實驗組所用的時間均短于對照組。在并發癥方面，兩組患者均無嚴重的術后并發癥。見表1。

表1 兩組術后情況對比（±s）

表1 兩組術后情況對比（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量(mL)排氣時間(h)住院時間(d)實驗組(46例)對照組（35例）P 157±31 169±35<0.05 164±58 160±62<0.05 20.0±5.6 20.4±3.1<0.05 4.7±0.7 5.1±0.2<0.05

3 討論

近年來，國內對陰式子宮切除術的研究表明，陰式子宮切除術安全、可行。尤其是改良的陰式子宮切除術，改善了傳統術式的技術難點，使手術的操作更簡便、快捷，手術出血少、安全性高，術野較大，手術適應證較廣，腹腔干擾小，痛苦少，術后排氣早、進食早、體力恢復快，術后補液用藥少，因腹腔無壁創傷，對患者的心理影響小，縮短了住院時間，經濟負擔輕。對肥胖、年老體弱及有高血壓等內科合并癥的患者更顯優勢。無論從微創還是經濟角度，陰式子宮切除術都有著良好的應用前景。減少了氣腹帶來的手術風險但要求術者熟悉盆腔陰道術區各器官的解剖關系，具備嫻熟的陰道手術技巧及正確選擇非脫垂子宮的碎解能力，是成功完成陰式子宮切除術的關鍵。

[1]謝慶煌,柳曉春.經陰道子宮系列手術圖譜[M].北京：人民軍醫出版社，2007.

[2]周永群.改良經陰道全子宮切除術214例臨床分析[J].中國醫學創新,2009,6(6):34-35.

[3]閆秀坤,隋巖.改良經陰道全子宮切除術160例報告[J].中國自然醫學雜志,2004,6(4):283.

[4]張桂萍,梁桂玲,蘇小容,等.腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術的療效觀察[J].中國美容醫學,2010,19(z2):161-162.

[5]楊衛平,倪云翔,李文佼,等.經腹、經陰道、腹腔鏡全子宮切除術臨床對比研究[J].中國實用婦科與產科雜志,2008,24(5):375-376.