后路椎間盤鏡與開放椎板開窗治療腰椎間盤突出癥的對比研究

劉建國 李躍雄

岳陽市中醫院，湖南岳陽 414000

腰椎間盤突出是一種常見的骨科疾病，對于患者的生活質量有較大的影響，一般治療腰椎間盤突出采用手術治療。該研究主要是對比兩種手術方法，后路椎間盤鏡和傳統的開放椎板開窗術治療腰椎間盤突出的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院從2009年3月—2011年3月收治的腰椎間盤突出癥患者共68例。患者年齡在38～53歲之間，其中男性患者共38例，女性患者共30例。患者的平均病程在5～10個月之間.患者的病變部位在L4-5共42例，L5～S1有26例。所有入選患者經過CT和MRI的檢查，確診為腰椎間盤突出癥。隨機將患者分為兩組，分別為MED組患者采用后路椎間盤鏡進行治療，共30例；OD組采用開放椎板開窗摘除術，共38例。

1.2 治療方法

兩組患者在手術前均有進行CT和MRI的檢查，確定腰椎間盤突出的位置。

MED組患者采用硬膜外麻醉，在手術過程中采用俯臥位并且將患者腹部懸空。在手術前需要對病變部位進行準確定位以及確定手術的間隙。采用“C”臂X光機進行定位操作[1]。在患者的背部的病椎的間隙的正中線旁切開約0.5～1.0cm的插入20號的靜脈留置針進行體內定位，用C臂機確認留置針到達椎間盤突出間隙的上一個椎板的下緣。以留置針最為中心做手術切口約1.6cm，切開皮膚，組織等并且徹底止血。然后插入擴張套管，沿著定位針依次插入擴張器，然后拔出導針，固定放置好工作通道管，再次通過C臂機確認傷椎段，放入自由臂和內窺鏡。通過內窺鏡和髓核鉗將通道管內的軟組織切除，使得椎板的下緣暴露，此時可以看到椎板和椎板間隙，將上位椎板的下緣用槍式咬骨鉗咬出，同時也將部分黃韌帶咬出。若在手術過程中發現患者有關節突的增生內聚，可以用銳利圓鑿鑿除，暴露出神經根和硬膜囊，將神經根牽開后，可以暴露出突出的椎間盤，此時可以用微型刀將縱韌帶和纖維環切開，并將髓核用髓核鉗摘除。注意在手術過程中，若出現有出血情況，需要及時用電凝等止血工具進行止血，保證術野的清晰。

OD組患者通用采用硬膜外麻醉，俯臥位并懸空腹部。在病變的椎間隙的正中間做一切口，切口皮膚、皮下組織，并且鈍性分離腰背筋膜后，沿著棘突、椎板骨膜將椎旁肌進行分離，將椎板和黃韌帶暴露。確定好病變部位的椎板間隙，為方便進入可以用椎板咬骨鉗將部分的椎板咬除。此時可以暴露出硬膜，并且輕觸硬膜可以感覺硬膜前側有隆起部分，此即為突出的椎間盤。經突出椎間盤附近的神經牽開，并做一定的保護措施，避免在摘除髓核時傷及神經。分離牽開神經后，可以共髓核鉗將突出的髓核摘除，立即進行壓迫止血。徹底止血和沖洗傷口后即可進行關窗縫合，術畢。

兩組患者在手術后需要進行靜脈滴注抗生素的預防治療，并且采用甘露醇進行脫水治療，預防炎癥反應因此需要靜脈滴注激素。兩組患者拔除引流管的時間不同，MED組可以在手術的24d后拔除引流皮片，然后在臥床3d后，可以帶腰圍下地活動；OD組患者則需要根據傷口的引流量決定拔除引流管的時間，一般患者的引流量每天少于50mL即可拔除，拔除引流管后臥床1周才能帶腰圍進行下地活動。

1.3 觀察指標

評價兩組方法的臨床治療效果，根據Nakai的評級分為優良中差4個級別，對患者進行6個月～1年的隨訪跟蹤。優：患者的臨床癥狀得到完全改善，能恢復工作能力；良：患者的臨床癥狀基本恢復，但在進行操勞工作后腰部會出現一定的酸痛和下肢的癥狀；可：患者臨床癥狀得到改善，但有遺留癥如輕度的腰痛或是下肢的癥狀，對患者的生活和工作有一定的影響；差：患者臨床癥狀沒有明顯改善，工作能力不能恢復。

2 結果

兩組患者均成功完成手術，并且患者在手術后并沒有出現有神經損傷等術后并發癥。

2.1 臨床療效

在患者手術后的6個月～1年之間，進行隨訪，評價兩組手術方式對于治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，具體的情況如下。

表1 觀察組和對照組臨床療效比較[n(%)]

根據表1可以看出，兩組患者采用不同的手術方式治療腰椎間盤突出均能得到滿意的結果，兩組患者的治療優良率差異無統計學意義（P＞0.01），而且兩組患者均未出現有差的病例。

2.2 手術情況

對比兩組患者的手術情況，分別對比兩組患者手術中的出血量、手術時間、黃韌帶和椎板的咬除量等。見表2。

表2 觀察組和對照組臨床手術情況比較（±s）

表2 觀察組和對照組臨床手術情況比較（±s）

組別 例數 出血量 手術時間 黃韌帶咬除量 椎板咬除量MED組OD組40 38 4.83±0.72 13.5±0.67 35.2±8.01 50.2±11.0 0.29±0.02 0.87±0.10 0.46±0.21 2.09±0.31

對比兩組患者的手術情況，可以發現MED組患者在手術中的出血量、手術時間、黃韌帶和椎板的咬除量等均明顯要比OD組患者要好，MED組患者的出血量較少，手術時間較短，黃韌帶和椎板的咬除量均較OD組要小（P＜0.01）。

3 討論

腰椎間盤突出主要的臨床癥狀是腰腿痛，臨床傳統的治療是將軟組織分離后，將突出的骨質局部的切除[2]。腰椎間盤突出是骨科的常見癥，嚴重影響患者的生活工作。傳統上治療腰椎間盤突出主要采用開放椎板開窗摘除術。主要研究后路椎間盤鏡摘除術與傳統的開放手術對比，結果發現兩種手術取得的治療臨床效果相似，但MED組患者明顯手術的時間、術中的出血量以及咬除黃韌帶和椎板量均明顯要少于OD組患者，對患者的損傷較少。這是采用后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出的主要特定[3]。

采用后路椎間盤鏡進行手術治療屬于微創手術，其臨床的療效與傳統開放手術取得的結果相近，但由于MED的手術切口小，出血量和組織傷害少，有利于患者術后的恢復和預后。而且由于不采用開放開窗治療，MED對于患者脊柱穩定性和破壞性均較少。

但采用后路椎間盤鏡需要有嚴格的適應癥，而且由于需要創建工作管道，而限制某系器械的操作，使得手術操作有一定的難道。臨床上對于選擇何種手術方式進行治療，應該根據患者的具體病癥來個體化覺得治療方案。

[1]郁忠杰，張云坤，賈曉鈞，等.椎間盤鏡在側方椎管狹窄中的應用[J].中國內鏡雜志，2006,12（9）：956-960.

[2]張超，周躍，初同偉，等.椎間盤鏡下與開放手術治療腰椎間盤突出癥對椎旁肌損傷程度的對比研究[J].中國骨與關節損傷雜志，2006（21）：287-289.

[3]張松,廖平,付堂賢.后路椎間盤鏡與開放椎板開窗治療腰椎間盤突出癥的比較研究[J].包頭醫學院學報，2009（3）：43-45.