社區衛生綜合改革對衛生人員激勵機制的影響與對策

張麗芳 賈 艷 吳 寧 張艷春

1.衛生部衛生發展研究中心 北京 100191

2.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 北京 100038

自2009年，新一輪醫藥衛生體制改革在全國開展，社區衛生服務作為基層衛生服務體系的重要組成部分成為當前改革的重點。按照中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》等文件的要求，各地社區衛生服務機構探索并實施了投入補償機制、人事分配制度、績效工資制度、基本藥物制度、家庭簽約服務、醫保政策傾斜、與公立醫院分工合作等綜合改革。衛生人員作為改革實施主體和利益相關者，能否在改革中受到激勵并提高績效仍是關鍵問題。

1 激勵機制的定義及其特點

激勵機制是指在組織系統中，激勵主體與激勵客體之間通過激勵因素相互作用的方式。簡單地說，即在組織中用于調動其成員積極性的所有制度的總和。［1］激勵分為兩大類:一是經濟激勵，包括工資收入、福利水平和支付方式等;二是非經濟激勵，包括工作環境、職業發展機會、培訓機會等。［2］醫生的激勵機制能夠調整醫生個人利益和社會公益的平衡，當激勵機制滿足了醫生合理的利益需求，調動了他們的積極性，最終服務于更多的人群并實現社會公益性;而激勵機制的扭曲，既傷害了醫生的積極性，又使社會公益的目標難以達成。［3］因而，建立體現醫生勞務價值的激勵機制，不僅有利于緩解“看病難”、“看病貴”問題，也促進了社會的和諧穩定。只有在醫生和病人之間建立相對穩定的長期合作關系，使得醫生的服務獲得合理的回報，才能激發衛生人員的積極性，從而改善服務質量。［4］

2 社區衛生綜合改革對衛生人員激勵機制的影響

2009年我國實施新一輪醫改以來，各地圍繞“保基本、強基層、建機制”的要求，大力推進管理體制、人事制度、分配制度、基本藥物制度、補償機制等社區衛生綜合改革，取得了一定的成效，然而一些制度改革尚不完善，社區衛生人員的積極性受到影響。

2.1 收支兩條線管理減輕了創收壓力，但一定程度上影響了服務效率

2006年，國務院印發《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》及配套文件以來，各地政府不斷加大對社區衛生服務的投入補償，一些基礎較好的城市開始試點并推廣收支兩條線管理，即社區衛生服務機構業務收入全部上繳到財政專戶，其基礎設施、人員工資、公共衛生、運行經費等支出全部納入到部門的預算管理中，由財政部門進行統籌安排。收支兩條線管理的實施，一方面改變了社區衛生服務機構原有的財務運行模式，切實保障了其正常運轉，減少了機構的后顧之憂，同時切斷了衛生人員的個人收入和機構收入的利益鏈條，減輕了衛生人員的創收壓力。另一方面，有研究發現［5］:實行收支兩條線管理之前，社區衛生服務機構工作人員盡自己最大努力去提高醫療機構的服務水平和質量，從而為社區衛生服務機構及個人贏得很好的收益;然而實行收支兩條線管理之后，可能出現各種服務水平等級不同的衛生人員獲得相同的工資水平和待遇，即容易形成“干多干少一個樣”的大鍋飯現象，從而衛生人員不同程度上降低了努力的程度和提高服務質量的動力，影響了服務的效率。

2.2 基本藥物制度破除了“以藥養醫”機制，但降低了衛生人員的績效收入

自2009年8月，我國在基層醫療衛生機構逐步推進國家基本藥物制度，要求政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備基本藥物，并實行零差率銷售。基本藥物制度的實施改變了基層醫療衛生機構“以藥養醫”的機制，但是在實施中也存在許多的問題，有研究認為基本藥物種類較少且目錄結構不合理，一些慢性病、急性病等常見藥物排除在目錄之外，居民對此反響較大，一度造成社區衛生服務機構就診病人減少、業務收入下降的局面，社區衛生人員的積極性也受到很大挫傷。［6］同時，基層醫療衛生機構在實施藥品“零差率”制度前的實際藥品加價率遠遠不止15%，有的地方甚至超過60%，大部分基層醫療衛生機構80%左右的收入來源于藥品收益。而當前由于各地財政支付能力不平衡，一些地方無法承受越來越龐大的藥品差價，存在補償不到位或補償不足的情況，影響基層醫療衛生機構的正常運轉，降低了衛生人員的績效收入。［7］

2.3 事業編制一定程度上保障了人員的穩定，但編制不足容易造成編內人員和聘用人員的收入和地位不同

人員編制通常是指組織機構的設置及其人員數量的定額和職務的分配，由財政撥款的編制數額由各級人事部門制定，財政部門據此撥款。由此可知，編制成為財政撥款的依據，也成為編制內人員和聘用人員的分界線。隨著社區衛生服務的發展，社區衛生任務越來越重，人員缺乏的現象越來越普遍，編制內人員越來越不能滿足工作的需要，大量的聘用人員充實到社區衛生人員隊伍中。課題組在2011年11月對基層醫療衛生機構實施績效工資的現場調查訪談中發現:由于編制的約束，編制內人員和聘用人員的待遇存在很大差別:(1)工資不同。編制內人員工資由財政保障，來源穩定;而聘用人員工資多由業務收入提供，具有不穩定性;(2)福利不同。編制內人員的各項保險及住房公積金按照國家標準繳納;聘用人員的各項保險及住房公積金往往得不到保障，尤其是住房公積金標準較低甚至沒有購買。(3)地位不同。目前“定編定崗定人”的現象在行政事業單位普遍存在，人員一旦進入編制，就如同捧一個“金飯碗”，只要不違法違紀，就會保障工作穩定;而聘用人員主要通過簽訂合同維護約定關系，容易受外界影響且合同期限具有不可持續性，工作穩定性較差。因而，同在一個社區衛生服務機構，衛生人員所從事的工作性質和工作任務相同，而由編制帶來的工資待遇的不同，勢必影響衛生人員的工作積極性。

2.4 績效工資制度的實施保障了衛生人員的收入，但縮小了收入差距

2009年10 月，我國基層醫療衛生機構開始實施績效工資。根據《公共衛生與基層醫療衛生事業單位實施績效工資的指導意見》規定，績效工資分為基礎性績效和獎勵性績效，編制內人員績效工資由各級財政全額保障。實施績效工資后，基層醫療衛生單位不得在核定的績效工資總量外自行發放任何津貼、補貼或資金，不得突破核定的工資總量，不得違反規定的程序和辦法進行分配。社區衛生服務機構實施績效工資兩年來，通過財政撥款保障了在編人員的工資待遇，減輕了機構和人員創收的壓力，然而沒有創收積極性基本等于衛生人員沒有工作積極性，衛生人員不愿承擔醫療風險，也就不會去鉆研業務，業務水平難以提高。同時，社區衛生人員的總體工資水平不高。根據2010年全國衛生財務年報資料計算，2010年城市醫院的人均工資水平為70 149.7元，而城市社區衛生服務機構人均工資水平為50 903.1元，遠遠低于醫院。有研究提出［8］，由于工資總量限定，全市社區衛生服務機構的工資水平基本拉平，原來一些效益好的社區衛生服務機構人員工資相對下降，而效益差的社區衛生服務機構人員的工資反而有所增加。在社區衛生服務機構內部總量控制的前提下，按照績效工資實施文件的要求基礎性績效和獎勵性績效的比例為7:3或6:4，衛生人員之間的工資收入差距縮小，尤其是骨干人員的工資收入下降，一般人員的工資收入提高，具有“鼓勵落后，懲罰先進”的嫌疑，容易形成“養懶人”的機制。［9］另外，盡管獎勵性績效所占的比例很低，平均僅有幾百元的差距，但是依然需要按照嚴格的績效考核來實施，面對繁多的考核指標和繁雜的考核程序，社區衛生人員多有抵觸情緒。

2.5 借鑒國際經驗探索建立全科醫生制度，但配套措施不健全影響了全科醫生的培養

全科醫生是社區衛生人員的主力軍，而我國的全科醫生培養和使用尚處于摸索階段。目前，我國社區衛生服務機構的全科醫生培養主要通過全科醫生規范化培訓、轉崗培訓和繼續教育實現。盡管當前我國借鑒國外經驗開展了全科醫生規范化培訓項目，但是全科醫生注冊人數較少，這主要是由于目前我國的全科專業尚未設置初級資格考評，以致全科醫學專業的資格制度不夠全面，這已經對我國全科醫生的規范系統培養及發展產生比較嚴重的影響和制約。［10］同時也缺乏非經濟性激勵機制，如培訓機會、職稱晉升、社會地位、發展前景等不能與醫院的專科醫生媲美，因而不能吸引更多的人從事全科醫生工作，也在很大程度上影響了全科醫生隊伍建設。［11］此外，我國全科醫生的崗位培訓和繼續教育中仍然存在一些問題，如培訓內容與實際需求不符;工作壓力大，人員缺乏，難以抽調全科醫生參加培訓;培訓師資缺乏，尚需建立專職的師資培訓隊伍等。由此可知，目前社區全科醫生培養和使用的現狀，影響人們從事全科醫學的積極性，成為社區衛生服務發展的重要瓶頸。

3 完善社區衛生人員激勵機制的對策

3.1 完善配套措施，拓寬收入渠道，建立科學合理的社區衛生人員薪酬體系

只有不斷完善各項改革制度，才能推動社區衛生服務健康發展，從而提高衛生人員的薪酬待遇和職業歸屬，調動他們的工作積極性。

首先，在基本藥物制度中，探索建立多渠道的補償機制。在實行收支兩條線的社區衛生服務機構，由財政保障機構的運行經費，減弱醫院或醫生對藥物過度利用或藥物不合理利用的經濟激勵。在不實行收支兩條線的社區衛生服務機構，應該探索財政購買服務、財政補償藥品收支差額、財政和醫保補償藥品收支差額等模式，合理補償由于實施基本藥物制度而給社區衛生服務機構帶來的經濟虧損，從而保障衛生人員的工資收入不受影響。

第二，在收支兩條線管理中，政府應按照綜合考評對管理規范、業績突出、群眾滿意的社區衛生服務機構增設獎勵基金支出，由社區衛生服務機構按照“多勞多得、優績優酬”的原則進行內部人員分配，從而提高社區衛生服務機構的榮譽感和衛生人員的積極性。

第三，在績效工資改革中，要突破或調整工資總量限制的政策，無論是實行收支兩條線還是不實行收支兩條線的社區衛生服務機構，其收支結余部分應該按照一定比例用于機構內部的人員分配，提高社區衛生服務機構對收支結余的控制權和分配權，激發衛生人員更有熱情、更有動力提供全方位、高質量的服務。

第四，在家庭醫生簽約制服務中，可借鑒國外經驗，探索按照衛生人員簽約的家庭數進行收入分配，只有全科醫生或服務團隊提供更好地服務并獲得更高的信譽才能吸引更多的家庭與他們簽約，簽約量與工資收入直接掛鉤，體現衛生人員的勞務價值。

3.2 明確考核目標，完善績效考核方法，建立公平公正的社區衛生人員考核機制

績效考核是完善社區衛生人員激勵機制的重要手段，只有績效指標科學、考核程序規范、結果應用公平，才能真正發揮績效考核對于激勵機制的作用。

首先，完善社區衛生服務機構人員績效考核辦法。此辦法應該明確考核主體、考核原則、考核內容、考核程序及考核結果應用。

第二，建立績效考核指標體系。績效考核指標必須是以績效目標和績效考核的內容為前提的，社區衛生人員考核的績效目標就是激發衛生人員的工作積極性，按質按量地完成社區衛生工作任務;而績效考核內容應該以衛生人員的德、才、績為標準，以工作數量、工作質量、群眾滿意度為主要內容。

第三，規范績效考核的程序。人員考核必須成立由社區衛生服務機構行政人員、衛生技術人員、后勤人員等代表組成的績效考核小組，按月份或季度根據本周期的工作重點的完成情況開展考核，考核必須以績效指標體系的標準進行評分，真正體現公平、公正、公開。

第四，建立績效反饋制度。將績效考核結果與衛生人員及時進行溝通，使得衛生人員認識到自己的長處和短處，進而發揮自己的潛力改善工作或提高自身的能力。績效反饋的目的是使社區衛生人員得到更好的發展和更健康的成長，而不是對他們進行一味的懲罰，只有這樣，社區衛生人員才更有改善自我的主動性和積極性。同時，將績效考核結果作為工資收入、職稱晉升的依據。

3.3 改善工作條件，保障自主權利，建立積極和諧的社區衛生人員人文環境

和諧的人文環境能夠提高衛生人員對社區衛生服務機構的認同感和忠誠度，增強機構內部的凝聚力。

首先，建立良好的工作環境。盡管通過標準化建設，社區衛生服務機構的工作環境得到大大改善，但是基礎設施和設備配置尚需進一步完善，尤其是中小城市的社區衛生服務機構建設仍然是當前重要的難題。因而中央及地方政府應該高度重視社區衛生服務的平衡發展，為發展落后的地區或中小城市撥付建設經費，保障業務用房、設施設備及標準化建設等，從而為衛生人員愿意留在社區工作提供基礎條件。

第二，建立良好的人際關系。社區衛生工作注重團隊合作，全科醫生團隊包括全科醫生、社區護士、公共衛生人員等，只有充分發揮團隊成員的專業特長，才能真正發揮全科團隊的特有優勢，因而建立關系融洽、工作協同的團隊合作關系才能為社區居民提供綜合性、全方面的服務。另外，社區居民是衛生人員的主要服務對象，具有相對穩定性，也只有與居民建立親密的人際關系，才能共同維護居民的健康，發揮健康守門人的作用。

第三，保障衛生人員一定的自主權。由于社區衛生服務機構的服務內容、服務群體、服務模式具有自身的特點，應該鼓勵社區衛生人員利用自己的專業知識和自己認為有效的方式工作，提高專業能力、創新服務模式、改善機構運營，營造一個激發衛生人員創造性和積極性的工作氛圍，提高衛生人員的歸屬感。

3.4 完善人事分配制度，加強人才培養，為社區衛生人員提供持續發展的職業平臺

只有建立并完善人事制度，加強人才培養，才能為衛生人員的職業發展提供良好的平臺，真正激發衛生人員的工作積極性。

首先，探索編制管理和人事制度改革。借鑒地方“模擬核編”的經驗，由市衛生局或區衛生局按照服務人口或社區衛生發展需求統一核編，其編制打破身份限制，重新使全市或全區的社區衛生人員競聘上崗，采用“定編定崗不定人”的政策，建立能進能出、能上能下的人事制度，減少由于固定編制造成的衛生人員不公平待遇。

第二，完善全科醫生學校教育。按照《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》要求，規范“5+3”培養模式，建立真正的全科醫生隊伍。同時，結合社區衛生特點設置相關課程，建立高等醫學院全科醫學本科教育。

第三，加強社區衛生人員崗位培訓。借鑒臺灣的經驗，在綜合醫院建立全科醫生規范化培訓基地，發揮醫院的專業優勢，并將其作為評定醫院級別的重要指標，同時在社區衛生發展的當前階段，也可以在業務好、技術力量強的示范社區衛生服務中心建立培訓基地，更直接更實際地培養社區衛生人員，形成一支由專業理論、社區實踐、行政管理于一體的師資隊伍。

第四，建立順暢的職稱晉升平臺。結合社區衛生工作的特點，建立社區衛生人員的職稱系列，通過理論和實踐考試，或者根據工作業績，使得社區衛生人員職稱有升級的空間，同時保障與職稱相關的待遇，從而體現社區衛生人員的價值及社會地位，激勵更多的人注冊全科醫生或社區護士。

總之，衛生人員作為社區衛生綜合改革的主要利益相關者，建立和完善社區衛生人員的激勵機制是社區衛生綜合改革的關鍵。當前的一些改革對衛生人員的積極性產生了消極影響，降低了服務的效率，亟需調整改革的政策手段和具體環節，既要提高衛生人員的工資和福利待遇，又要為衛生人員的職業發展提供良好的環境，從而建立科學合理的激勵機制，穩定社區衛生人才隊伍。

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