高血壓腦出血微創顱內血腫清除術的護理

淮安市楚州醫院，江蘇淮安 223200

高血壓腦出血屬于腦血管疾病中的出血性卒中，占全部腦卒中的20%～30%，腦出血起病急，來勢兇猛，病死率及致殘率高[1]，內科治療預后差，手術風險性大，致殘率高。我院2011年1月至2011年12月對26例高血壓腦出血患者采用微創顱內血腫清除術取得了較好的臨床效果，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料26例腦出血均經頭顱CT確診，其中男16例，女10例；年齡55～79歲，平均60歲；均有明顯高血壓史，出血量25～65ml，平均40ml。本組患者均行微創顱內血腫清除術，術后存活 23例（88.5%），自動出院 2例（7.7%），術后死亡 1例（3.8%）。生存病例進行 2個月隨訪，完全恢復自理12例（52.2%），部分生活可自理8例（34.8%），臥床但意識清楚3例（13.0%）。

1.2 方法本組26例均采用微創顱內血腫清除術清除顱內血腫。術前CT掃描確定顱內血腫的部位、大小、范圍，確定血腫中心。局麻后鉆孔入顱插入血腫腔行負壓吸引后外接無菌引流袋引流，經復查CT確定血腫清除后拔管。

2 護理措施

2.1 術前護理配合醫生做好各項輔助檢查、血常規、出凝血時間、血型、血小板、血生化檢查、心電圖及胸片。剃除手術視野范圍的頭發，并且脫脂，清洗干凈，用 4%碘伏消毒皮膚，并用無菌治療巾包裹。操作過程中避免刮傷頭皮而增加顱內感染機會。對意識清醒的患者交待術中及術后注意事項，做好心理護理，對煩躁不安的患者給予鎮靜劑，并觀察呼吸及面色的改變。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理①生命體征觀察：患者術后將引流管接引流袋，妥善固定。吸氧，氧流量6～8L/min，給予心電監護監測 T、P、R、BP瞳孔的變化及血氧飽和度（SpO2），每 15～30min一次，嚴密觀察患者意識，面色，末梢循環及尿量變化，尤其是血壓、瞳孔的變化，并做好記錄。當發現瞳孔進行性擴大，或雙側不等大、光反射遲鈍且伴有血壓升高、脈搏變慢、呼吸變慢、意識惡化，提示再出血及腦疝的形成，應立即報告醫生。②術后體位：術后采取平臥頭偏向一側，術后6h后給患者頭部抬高15～30cm，既保持腦血流量，又保證呼吸道通暢，每1～2h為患者翻身一次，給患者翻身時，動作輕柔，避免頭顱震動和保持肢體功能位。③發熱的觀察與護理：每4h測量一次體溫，如果患者持續高熱體溫達到39～40℃提示中樞性高熱，給予冰袋、冰帽頭部降溫，但要嚴防凍傷[2]。

2.2.2 引流管的護理保持引流管通暢，引流袋低于頭部20～30cm，更換引流袋和調節引流袋高度時應避免大幅度升降，翻身及護理操作時，避免牽拉引流管，保持引流管周圍清潔干燥，嚴密觀察引流液的量及性質，引流液一般為淡紅色，如引流管內有新鮮血液流出應考慮再出血可能，如出現引流不暢，應檢查引流管有無扭曲受壓，如果沒有引流液則考慮血塊堵塞，應立即報告醫生采取措施。引流管留置3天左右，經復查CT確定血腫基本清除，病情明顯好轉后，可考慮拔管。拔管前要夾管觀察24h，拔管后注意觀察創口敷料，如有滲血應及時更換。

2.2.3 預防并發癥防止肺部感染：做好口腔護理，定時翻身叩背，鼓勵患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。必要時行氣管切開，按氣管切開護理，嚴格無菌操作及消毒隔離。防止消化道出血：應激性潰瘍所致的消化道出血是腦出血最常見的并發癥，是主要致死原因之一。術后常規使用H受體阻滯劑進行預防和治療，同時密切觀察血壓及腹部情況，觀察患者大小便顏色、性質，發現異常及時報告醫生給予處理。留置胃管者每次注入流質前抽取少許胃液，觀察判斷有無應激性潰瘍的發生，發生消化道出血時暫停鼻飼，并用冰鹽水加去甲腎上腺素或凝血酶從胃管注入止血，適當輸血，防失血性休克的發生[3]。經口進食者避免食用刺激性強的生冷、過熱、粗硬的食物。顱內感染的預防：引流管置管一般為3～5d，不超過7d，以防增加顱內感染的機會。沖洗及更換引流袋時嚴格無菌操作，限制人員流動，減少探視。④預防泌尿系感染：留置尿管患者每日更換引流袋1次，并用0.5%碘伏棉球擦試消毒外陰及尿道口，每日2次。

2.2.4 飲食護理①術后24h意識障礙者給予鼻飼流質，鼻飼前將呼吸道痰液、分泌物吸凈，在鼻飼中及鼻飼后30min內盡量不吸痰，以避免吸痰的刺激引起嘔吐。口腔護理每日兩次，使用開口器幫助其張口做口腔護理，用生理鹽水棉球清潔口腔，保證口腔無異味，保持口唇濕潤，可涂石臘油。②掌握鼻飼食物量、速度、溫度，鼻飼食物以清淡為宜，食物量不宜過多，一般200ml/次，可少量多餐，速度不宜過快，一般 5～10min喂完此量為宜，溫度在40℃左右較適合，以免冷熱刺激而致胃痙攣造成嘔吐。③鼻飼后保持半臥位 30～60min，再恢復體位，以利于食物消化，防止因體位過低食物逆流發生誤吸。④每周更換留置鼻飼管，每次更換鼻飼管時，于前日晚最后一次注食后用止血鉗夾住其尾端向外輕輕拔出，以免管內殘留液體流入氣道內引起誤吸。次日早晨從另一鼻孔重新插入，鼻飼管須固定好，防止外脫，每次鼻飼前觀察胃管刻度并回抽胃液確定鼻飼管在胃內，以防誤灌。⑤患者神志轉清，意識恢復后改經口進食，從流質開始逐漸到半流、普食，少量多餐，宜清淡易消化，保證足夠的熱量、蛋白質、維生素和水的攝入以維持機體的消耗和康復的需要，還要多食新鮮水果和蔬菜，保持大便通暢[4]。

2.2.5 康復護理術后 24h生命體征平穩開始給患者進行四肢關節被動的功能鍛煉（4～5次/日），10～20min/次，防止肌肉廢用性萎縮，癱瘓肢體保持功能位置，防止足下垂或內翻，必要時用“T”字形板固定雙足；對癱瘓側肢體進行感覺刺激訓練，如用冷熱毛巾交替擦試肢體，應用疼痛刺激肢體，通過鍛煉有一定知覺恢復。隨著病情的恢復肌力達到 2級以上，則以主動運動為主，頻率由少到多，幅度由小到大，由健側至患側，時間由短至長，循序漸進，以不疲勞為度，可指導患者活動時先健側后患側，每日做屈膝提足，伸足外翻鍛煉，同時加大臀大肌、股四頭肌的鍛煉，如雙肘部與健足撐床做抬臀運動，膝關節下壓腘窩貼床，做股四頭肌收縮與舒展運動等，以促進血液循環，改善神經，肌肉的營養。2周后，生命體征穩定，肌力有所恢復，協助患者床上移動，自行翻身坐起、站立等肢體主動運動訓練，訓練過程中隨時注意患者身體耐受情況和患者的心理狀況，對患者的任何進步都給予表揚和鼓勵增強患者康復的信心。語言康復可用圖片、手勢相結合；由字、詞、句反復刺激患者，鼓勵講話。

2.3 出院指導出院后堅持長期服藥，定期監測血壓，保持生活規律，飲食以低鹽、低脂、低膽固醇、富含維生素、清淡易消化食物為宜，保持情緒穩定及大便暢通，避免引起血壓升高的因素。通過電話、通信定期隨訪，盡可能詳細了解患者恢復情況及幫助解決存在問題，提高生活質量。

3 體會

腦血管疾病已經成為一個嚴重危害人群健康的嚴重問題。臨床上以急性腦血管疾病多見，腦出血是內科多發病，但因此類患者病情進行性加重并且出血較多，內科治療預后差，顱內血腫微創清除術，可解除腦組織受壓，從而降低顱內壓，防止腦疝發生，同時擠壓移位的部分腦組織得到及時復位，從而改善了局部血液循環和恢復患者的神經功能，是治療腦出血的一種行之有效的方法。及時充分的術前準備為搶救生命迎得時間，術后密切觀察病情變化和采取有效的護理措施是提高手術成功率，降低病死率，減少并發癥發生的重要因素；術后早期進行功能鍛煉，促進血液循環，改善神經、肌肉的營養，促進肌力恢復是提高患者生存質量的重要保證。

[1]鄭慧玲.微創顱內血腫清除術后的觀察及護理[J].當代護士,2002,4:7.

[2]蔡秀娟.顱內血腫微創清除術的護理體會[J].中華中西醫雜志,2005,21(3):152.

[3]朱紅梅,張曉陽.高血壓腦出血微創術后護理體會[J].現代護理,2009,4:113.

[4]許玉華,侯佃臻,潘恩木.護理干預對腦出血并發癥發生率的影響[J].中國實用護理雜志.2006,22(5):6.