可調縫線與絲裂霉素C在青光眼濾過手術中的臨床探討

廣西上思縣人民醫院，廣西防城港 535500

原發性閉角型青光眼是臨床常見的致盲眼病，是一種常見的不可逆轉的致盲眼病[1]，藥物控制效果不好，需要手術治療，手術治療中小梁切除術是最常用的濾過性手術方式，但術后早期常出現多種并發癥，后期會因為球結膜下成纖維細胞過度增生，導致濾過泡下瘢痕的形成。為了解決小梁切除術后低眼壓、淺前房、濾過泡下瘢痕的形成，盡量減少這些術后并發癥，我院采用可調縫線與絲裂霉素C聯合治療青光眼，明顯提高了青光眼濾過手術的成功率，減少術后并發癥的發生。現報告如下。青光眼13例，2例難治性青光眼。單眼20例，雙眼16例。均在小梁切除術中應用可調縫線與絲裂霉素C，術后進行隨訪，觀察術后效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2010年8月～2011年10月期間收治的36例（52眼）青光眼患者，其中，男20例（33眼），女16例（19眼）；年齡47～78歲，平均60.5歲；慢性閉角型青光眼21例，急性閉角型

1.2 方法手術中將術眼消毒后，貼眼科手術膜，開瞼后用0.4%倍諾喜表面麻醉2次后，用2%利多卡因0.2ml結膜下局麻?？p線固定上直肌，做以穹隆部為基底的結膜瓣，分離，充分止血，止血后行4mm×3mm大小二分之一厚的梯形鞏膜瓣，根據病情在鞏膜瓣下及結膜下放置 0.4%絲裂霉素，時間1～2min不等，盡量避開結膜緣傷口，用生理鹽水充分沖洗，沖洗后行前方穿刺，放出少量房水，降低眼壓。切除 2mm×3mm小梁組織，并行虹膜根部切除，將鞏膜瓣兩角處縫線固定，并于瓣一側縫可調節線一針，該縫線打為活結，活結頭從穹窿部穿出，結膜外留5～8mm，在前房穿刺口注入平衡液，目的恢復前房；檢查鞏膜傷口是否明顯滲漏；提高眼壓；減少手術后脈絡膜脫離及其他并發癥的發生。觀察房水滲出情況，縫合結膜切口，結膜下注射慶大2萬u+地塞米松針2mg包扎術眼。

術后根據患者眼壓及前房情況不同時間拆除或不拆除可調節縫線，以此來控制眼壓。術后眼壓高于20mmHg，濾過泡扁平，前房深者拆線時間可提前；濾過泡彌散，前房淺者，可推遲拆線時間。拆線后濾過泡扁平，眼壓未能自行下降者在濾過泡旁指壓按摩眼球，使之形成彌散隆起的功能性濾過泡。術后對患者視力及視野、眼壓、功能性濾過泡、前方深度進行隨訪觀察，因為前房消失一般出現在術后一周內，主要針對術后一周前房與眼壓情況。

2 結果

2.1 術后眼壓情況36例患者眼壓控制良好，在14～18mmhg之間。

2.2 術后功能性濾過泡形成情況參考 Kronfeld法分型[2]，Ⅰ型為微小囊泡型；Ⅱ型為彌散扁平型；Ⅲ型為缺如型；Ⅳ型為包裹型。Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ、Ⅳ型為非功能濾過泡。術后早期若濾過泡扁平者，裂隙燈下，觀察前房深淺的同時，通過按摩變成功能性濾過泡。

2.3 術后前房形成情況前房深度術后淺前房分3級[3]，淺Ⅰ級：周邊虹膜與角膜接觸；淺Ⅱ級：虹膜小環以外與角膜接觸，或僅瞳孔區有極淺前房；淺Ⅲ級：虹膜及晶體前囊與角膜接觸，前房完全消失。前房均在術后第1天開始形成，一般3天可以形成前房，有6例4天形成前房，3例1周形成前房。在裂隙燈下可視濾過功能形成，按摩眼球均見濾過泡明顯隆起，前房形成良好。

2.4 術后視力、視野情況所有試驗組和對照組病例術前術后視野基本保持不變，所有病例術前術后視力不變或較術前增減1行，差異無顯著性。

3 討論

青光眼小梁切除術是臨床應用最廣泛的抗青光眼手術方法，其降眼壓的機制是使房水經板層鞏膜瓣下外引流至結膜下間隙以吸收，但主要問題之一是有部分患者手術區球結膜下和鞏膜之間成纖維細胞增生，瘢痕形成和膠原纖維形成，造成濾過道阻塞而致手術失敗[3]。絲裂霉素C是一種抗代謝藥物，由頭狀鏈霉菌產物中分離出的一種抗腫瘤抗生素，它的主要作用是與 DNA分子的雙螺旋形成交聯，破壞DNA的結構和功能，抑制增殖期細胞DNA的復制，對增殖各期中的細胞均有殺傷作用，因此可以抑制成纖維細胞的增殖，阻止成纖維細胞產生膠原物質，同時也作用于靜止期的細胞，對缺氧細胞有更強的抑制力，故而可用來阻止手術區的血管再生[4]，手術中應用于鞏膜層間比術后應用可達到更好的效果[5]，絲裂霉素C的抗增殖作用為相同劑量5-FU的100～300倍[6]，臨床也證實術中一次性應用絲裂霉素C可有效抑制成纖維細胞增殖，從而提高手術成功率。

小梁切除術成功的關鍵是濾過道無阻塞和濾過量適當。應用絲裂霉素C可以減少濾過道瘢痕形成，但術后易造成濾過過強引起低眼壓、淺前房。文獻報道[7]，小梁切除術中應用絲裂霉素 C，術后早期淺前房發生率為40%左右，持續性低眼壓為15%～17%，薄壁濾泡率的發生率高達58%，其中半數還伴有濾過泡漏。如何充分利用絲裂霉素C抗瘢痕形成的優點，又能防范增加術后并發癥的弊端是一個理想的狀態，術中縫合鞏膜瓣時應用可調節縫線，其操作簡單，在手術中同時完成，不影響手術時間，很方便的解決了青光眼術后早期淺前房的問題，術中聯合可調節縫線以來，小梁切除術的濾過量能夠得到人為地控制，我們在術中做鞏膜瓣可調整縫線，縫合鞏膜瓣相對牢固，避免術后早期房水過量排出，維持正常的前房深度，防止術后早期由于房水過度流出而引起的低眼壓，淺前房和脈絡膜脫離等并發癥，并利用可調整縫線來掌握眼壓情況。

可調縫線與絲裂霉素C在青光眼濾過手術中的聯合應用，能有效地對抗絲裂霉素C引起的術后一系列因濾過過強而引起相關并發癥的發生，能更有效地控制術后濾過水平，減少了術后并發癥的發生，提高了手術的成功率，有重要的臨床意義。

[1]毛文書.眼科學[M].3版,北京:人民衛生出版社,1993:107.

[2]李美玉.青光眼學[M].北京:人民衛生出版社,2006:601-602.

[3]吳乃川,張建虹.絲裂霉素 C在青光眼濾過手術中的應用[J].臨床眼科雜志,1999,7:165.

[4]夏曉波.絲裂霉素C在青光眼濾過性手術中的應用[J].國外醫學.眼科學分冊,1995,19:18-21.

[5]劉兵,崔守.絲裂霉素C輔助青光眼濾過性手術的研究與應用[J].中國實用眼科雜志,1995,13:461-463.

[6]Palmer SS.Mitomycinas adjunct chemotherapy with tradeculectomy[J].Ophthalmology,1991,8:317.

[7]Higginbotham FJ.Adjunctiveuse of mitomycin in filtratihtmlonsurgery.Is it worth the risk? [J].ArchOphthalmol,1997,11(5):1068.