鼻腔惡性黑色素瘤的臨床病理特點與預后分析

潘紅蓮,阮華娟,俞利輝

(臨安市人民醫院,浙江 杭州 311300)

鼻腔惡性黑色素瘤是一種少見的致命性腫瘤,占鼻腔原發性腫瘤的0.57%。該腫瘤起病快,侵襲性強,預后極差,臨床容易誤診。我院2000年至2011年共收治3例,現結合文獻分析,探討臨床表現,病理特點與預后。

一、臨床資料

1.一般資料。3例中男性2例,女性1例,年齡42-73歲,平均57.3歲。病程3月-13月。病理證實HMB45、S-100、Vimentin均陽性,并仔細排除皮膚等其他部位的原發灶。

2.臨床特點。3例中鼻阻伴出血2例,鼻出血1例。均發生于單側鼻腔。分別位于鼻中隔、中鼻甲和中鼻道。鼻腔檢查息肉樣新生物2例,粘膜隆起伴出血、壞死1例。肉眼顏色偏深,質脆,易出血。

3.治療。3例均采用手術治療。其中2例采用擴大切除術,切除腫瘤及部分邊緣正常粘膜;1例單純腫瘤切除術。術后中藥治療。

4.隨訪結果。1例單純腫瘤切除術患者5個月復發,1例擴大切除術患者7個月復發,2例復發后均赴上級醫院再次手術治療,術后分別存活15個月,3年。另一例擴大切除術者已存活9月。

二、病理資料

1.鏡下特點。腫瘤呈浸潤性生長,組織結構及細胞形態變異較大。大部分以大上皮樣細胞為主,排列成實體巢狀、片狀,部分呈假腺泡狀結構,細胞體積較大,胞界較清楚,核大圓形或橢圓形,位于細胞中央或偏一側,有大而突出的嗜酸性核仁,核分裂像易見。部分細胞較小,類似痣細胞,胞質少,核深染,核漿比增大,核仁不明顯或僅有小核仁,瘤細胞密集成片,彌漫分布。黑色素顆粒可有可無,多分布于瘤細胞胞質內,部分存在細胞外。2例有明顯壞死,出血,含鐵血黃素沉著。

2.免疫組化。腫瘤細胞表達HMB45、S-100、Vimentin、Mela,不表達CKP、EMA、LCA、CD34、CEA。

三、討 論

鼻腔原發性黑色素瘤少見,多發于中老年人,50-59歲最多見。常單側鼻腔發病,鼻中隔和中鼻甲是最常見的發生部位,幾乎不發生于上鼻甲[1]。男女發病無明顯差異。診斷主要依靠臨床表現,鼻腔檢查,腫塊病理檢查。臨床主要癥狀為鼻腔阻塞,鼻出血,鼻腫塊,面部腫脹等,少數出現頭痛,多提示腫瘤已侵入鼻竇,并提示有顱內轉移可能。文獻報道“黑褐色或黑色腫物,呈結節狀、息肉狀或菜花狀并惡臭,觸之易出血”為其特點,可作為臨床診斷依據。但確診有待病理學檢查和免疫組化。

1.病理特點。與皮膚惡性黑色素瘤相比,鼻腔惡性黑色素瘤有以下一些特點[2]:(1)鼻腔惡性黑色素瘤黑色素含量較少。文獻報道含黑色素的病例占67%。(2)腫瘤間質血管較為豐富,容易發生出血、壞死。(3)腫瘤鏡下較少出現梭形細胞成分。(4)部分腫瘤有片巢狀及繞血管的袖套狀改變,這是腫瘤退變、壞死所形成。(5)含鐵血黃素比較容易見到,不易與黑色素顆粒區別。光鏡下診斷惡性黑色素瘤的可靠依據是在腫瘤細胞胞質中見到無折光的黃褐色色素顆粒。HMB45、S-100、Mel-a及電鏡檢查對無色素型和含微量黑色素者的確診有重要診斷價值。

2.診斷。診斷鼻腔惡性黑色素瘤時首先需除外其他部位的腫瘤轉移。據報道,皮膚惡性黑色素瘤轉移至鼻腔的發生率<1%。鼻腔原發性黑色素瘤最可靠的診斷依據是證明粘膜有交界痣改變以及瘤細胞有黑色素顆粒[3]。汪娟[4]認為診斷鼻腔原發性黑色素瘤要考慮以下幾個方面:(1)鼻腔惡性黑色素瘤原發部位以鼻中隔最多,其次是下鼻甲和中鼻甲。病變較晚時由于腫瘤浸潤性生長,破壞,則不能明確原發部位。(2)顯微鏡下腫瘤細胞多形性,異型性明顯,有似癌非癌,似肉瘤非肉瘤的感覺。(3)腫瘤細胞黑色素顆粒含量常常較少,注意不要把含鐵血黃素誤認為黑色素。無色素的腫瘤細胞進行免疫組化檢查,HMB45、S-100、V imentin染色均為陽性表達。(4)要除外淋巴瘤、漿細胞瘤、未分化癌及其他腫瘤的可能。

3.治療。目前惡性黑色素瘤尚無統一的治療模式。患者在有手術指征的情況下以外科手術治療為主[5],大部分采用同側鼻側切開術,將累及的鼻腔側壁、鼻中隔、篩板、上頜竇以及包括腫瘤邊緣部分正常粘膜一并切除。術后配合放射治療和生物治療。最近有研究采用大劑量低分割放療取得較好療效,能增加局部控制率。此外,近年來也出現了免疫治療,如利用惡性黑色素瘤疫苗注射,用轉移因子和白介素-2作皮下注射等。

4.預后。鼻腔惡性黑色素瘤為惡性程度高,預后差的惡性腫瘤,發現時多數已屬晚期,盡管手術切除及術后綜合治療有一定的療效,但3年以上存活率仍很低。文獻報道,鼻腔惡性黑色素瘤的預后與腫瘤的厚度,浸潤深度、累及范圍和有無淋巴結轉移具有重要的相關性,而與腫瘤大小無關,與其他組織學分級及血管生成等無明顯相關性。惟一的也是最可靠的生存指標是有/無局部淋巴結轉移,且累及淋巴結的數目比淋巴結的大小更重要。

[1]陳春燕,盧泰祥.局部晚期鼻咽癌治療新進展[J].中國癌癥雜志,2006,16(6):437-442.

[2]鄧 元,張學斌.鼻腔惡性黑色素瘤18例臨床病理分析[J].診斷病理學雜志,2006,13(4):257-259.

[3]林克榮,賴曉敏.鼻腔惡性黑色素瘤臨床病理分析[J].臨床醫學,2008,28(2):87-89.

[4]汪 娟.鼻腔惡性黑色素瘤10例臨床病理分析[J].臨床與實驗病理學雜志,2008,24(2):222-224.

[5]Manlidis S,Donald PJ.Malignant mucosal melanoma of the head and neck review of the literature and report of 14 patients Cancer,1997,80(8):1373-1386.