在內科病例討論教學中應用糾錯教學法的學生滿意度調查

劉 福

(浙江中醫藥大學第二臨床醫學院,浙江 杭州 310005)

病例討論是臨床工作中經常使用的方法,也是學生內科臨床見習的一種教學方法。如何運用病例討論提高學生臨床實際能力一直是臨床教學不斷追求的目標。臨床現象錯綜復雜,許多臨床表現常常不能反映疾病的本質,如許多錯誤的病史,不確定的體征,檢驗的誤差等。通過科學的思維對這些復雜混亂的臨床資料,分析辨認與去偽存真,才能最終認識疾病的本質。因此,科學的思維成為臨床醫學生教學和實踐的難點。長期以來缺乏具體可運用的思維方法指導醫學生的臨床實踐,使其因疾病知識還沒有完全掌握,在臨床實踐中遇到更多的困難。總結糾錯思維的臨床經驗與教學實踐,對糾錯教學法在醫學生臨床病例討論中的應用,進行成對設計自身對照的實驗性研究。

一、對象與方法

(一)研究對象與資料。

隨機選取浙江中醫藥大學臨床醫學系2009級的大三本科見習學生兩組,共26人。

學生滿意度調查問卷自行設計。調查內容分為主動參與性,辨別病情能力,認識疾病深度,臨床思維訓練,及總體滿意度五個指標。每個指標評價程度設1-6的六個記分等級。通過4個單項和1個總評,兩種滿意度評價項目,分析糾錯教學法在臨床病例討論中的學生評價。

(二)方法。

1.糾錯教學法在臨床病例討論中的應用方法。病例討論的糾錯內容包括:病歷書寫格式順序的錯誤,癥狀和病史的混亂,體征不確定或矛盾,實驗室及影像學與臨床不符合,鑒別診斷及其依據的復雜針砭。以上內容依次通過三個臨床病例的討論,循序漸進在教學中實踐。第一例側重書寫格式的順序錯誤,主訴的提煉及主訴下規范的病例摘要順序。第二例側重分析復雜臨床表現,歸納為規范有序的病史,體征及實驗室和影像學小結。第三例側重病史、體征與實驗室和影像學整體思維認識疾病本質,發現重要線索,鑒別容易混淆的信息,建立初步診斷。提出治療計劃,觀察病情變化和治療反應,驗證初步診斷。

2.研究方法。將見習學生分為2個病例討論組,交叉進行糾錯法和普通法的病例討論。對其一個組先進行普通法病例討論,之后采用糾錯法病例討論;另外一個組先進行糾錯法病例討論,后進行普通法病例討論。兩組討論由相同教師指導,參與消化內科相同內容的臨床病例討論。糾錯教學病例討論、普通教學病例討論,兩種方法采用相同臨床病例資料。兩組病例教學要求相同,均為最終要求學生給出:(1)可能的診斷與診斷依據;(2)需要進一步檢查項目;(3)診斷治療計劃。在交叉病例討論后,所有參與學生進行兩種教學方法的滿意度問卷調查。發放問卷26份,全部收回26份。

3.統計學方法。對調查問卷獲得的等級數據,采用秩和檢驗。檢驗水準取 α=0.05(單側)。采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理。

二、結果與評價

結果見附表。研究顯示,對學生的主動參與積極性(Z值為-3.207,P=0.01),辨別病情能力(Z值為-2.972,P=0.03,),臨床思維能力(Z值為-3.176,P=0.01),及學生總體滿意度(Z值為-2.972,P=0.03),糾錯法均優于普通法,其差異具有統計學意義。其中,在主動參與性,臨床思維能力方面與普通教學法對照差異更可靠(P=0.01)。與認識疾病深度(Z值為-2.652,P=0.08)的差別未顯示統計學意義。

附表 糾錯教學與普通教學法的學生滿意度調查比較

三、討論與分析

糾錯教學法即教師通過引導學生尋找錯誤,辨別復雜混亂的信息,認清本質解決實際問題。它是對已經發生錯誤的糾正,是對容易出現錯誤現象的預先辨別。也可以是對事物發展變化的不斷的批判糾正。本質上糾錯是思維,糾錯也是思維分析的目的。從思維的角度尋找錯誤是主動的意識活動。從心理角度尋找錯誤可以引起學生的好奇與興趣。因此,要想辨別混亂的信息,糾正錯誤的認識,學生就必須主動參與,必須積極的思考。糾錯教學法理論上可以調動學生參與教學積極性與研究揭示的學生實際看法相同。

糾錯教學適合錯綜復雜臨床醫學實踐。臨床醫學由于其經驗性和實踐性,使其有別于醫學科學,那些實驗室里或計算機上進行的科學研究。不能完全用電腦程序確定診斷,選擇治療。實踐使臨床醫學具有根本上的不確定性,及其不可避免的試驗性本質。這些臨床醫學本質的特性使其更需要科學的理性與邏輯的思維[1]。醫學臨床錯綜復雜的臨床現象的甄別,眾多病理問題相互矛盾的治療選擇,以及病情不斷發展變化,都需要在不斷的批判糾錯中實現。

復雜臨床醫學需要具體的臨床思維方法。糾錯教學法將糾錯思維貫穿全部病例討論中,包括復雜的癥狀病史的采集,模糊不確定的體征的選擇,不時出現的誤差及其與臨床矛盾的實驗室影像學檢查的分析,多種疾病之間的鑒別診斷。糾錯教學法使學生們,在普通病例討論的病例小結,初步診斷和診斷依據這些討論目的基礎上,還擁有了一種診斷分析過程中既具有辨別疾病本質實際意義,又具可操作性的具體方法。讓學生們從疾病系統知識的學習到病人復雜臨床現象的實踐中,學會通過斟辯復雜的病情信息資料,區別真偽,認清主次,看清臨床疾病的本質,得出正確的思維推斷結論。問卷調查中也顯示,學生們認為糾錯教學有助于辨別病情能力的提高。糾錯教學法的總體滿意度高于普通教學法,充分說明這是一種學生們歡迎的教學方法。

臨床醫學生也需要在糾錯教學的思維訓練中掌握證偽批判的科學思想,建立糾錯的思維模式。認識的過程必然是在錯誤與正確中前行,認識復雜的臨床疾病及其表現更是如此。通過辨證和歷史的看待事物的變化,認識正確與錯誤。科學就是在不斷的批判中,進行著新舊循環往復發展前進[2]。因此,認識錯誤辨別真偽是認識本身的必然,又是科學的思維。臨床醫學由于其復雜的表現,疾病與疾病之間的發展變化,尤其需要批判的科學思想指引。否則,很容易誤入歧途,導致錯誤的判斷,做出錯誤的選擇。糾錯思維既是科學的思維方法,又是科學的思維思想。特別適用于臨床醫學實踐與教學。

[1]鄭明華主譯.醫生應該如何思考——臨床決策與醫學實踐[M].北京:人民衛生出版社,2011.30.

[2]肖 巍,劉學禮,吳海江.科學:思想史、方法論與社會學[M].上海:復旦大學出版社,2008.187.