剖宮產術后切口妊娠10例

陰莉

（四川省自貢市第一人民醫院婦產科，自貢643000）

剖宮產術后切口妊娠10例

陰莉

（四川省自貢市第一人民醫院婦產科，自貢643000）

目的探討剖宮產術后切口妊娠早期診斷和及時有效的處理措施。方法對我院2007年1月至2010年4月收治的10例剖宮產術后切口妊娠患者的臨床資料進行回顧性分析。結果10例患者中首次就診確診病例4例，診斷為先兆流產3例、難免流產2例，稽留流產1例。結論本病的臨床表現無特異性，故早期診斷困難，易誤診。

剖宮產；術后切口妊娠；臨床特點

剖宮產切口妊娠隨著近年來剖宮產率的升高，其發生率也相應增加，據文獻報道其發生率為0.045%[1]。剖宮產術后切口妊娠是剖宮產術后遠期并發癥之一。本病在孕早期臨床表現無特異性，易誤診、漏診。于診斷不明確時，行人工流產術時易發生難以控制的陰道大出血，危及生命。本文分析了本院2007年1月至2010年4月收治的10例剖宮產術后切口妊娠患者的臨床資料，探討其臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院于2007年1月至2010年4月之間行剖宮產術共2092例，其發生率為0.47%。10例患者中年齡最大者38歲，最小者22歲，平均年齡29歲。9例患者剖宮產次數為1次，1例發生在剖宮產術后2次后，剖宮產術式均為子宮下段橫切口。手術距本次妊娠2年至10年。發病前有人流史1次者2例，人流史2次者4例，人流史3次者2例，無人流史2例。

1.2 臨床表現10例患者中首次就診確診病例3例、誤診7例。其中8例患者停經后均有不規則陰道流血；1例就診時術后切口妊娠穿透子宮漿膜層引起腹腔出血。診斷為先兆流產4例、難免流產2例、稽留流產1例。已診斷先兆流產、難免流產、稽留流產而行人工流產術的患者中，術中發生陰道大量流血3例（流血量300ml～2000ml），行藥物流產、人流術后反復不規則陰道流血3例（其中1例誤診為難免流產行人工流產術，術中見絨毛，術后復查B超示宮腔少量積液，術后反復不規則陰道流血，后再次發生陰道大量流血）。

1.3 婦科檢查10例病人查體宮頸外觀無異常，子宮增大，宮體有輕度壓痛或明顯壓痛，雙附件無異常包塊。

1.4 輔助檢查10例患者尿HCG均為陽性，血β -HCG：50～13000mU/mL，其中首次陰道超聲檢查明確診斷為術后切口妊娠者3例（超聲提示：子宮下段切口處探及孕囊或不均質包塊）。首診誤診病例中B超提示：宮腔內見孕囊4例；B超提示：稽留流產1例；B超提示：宮腔下段不均質回聲2例；B超提示：宮腔內雜亂回聲包塊1例。

1.5 治療及結果采用手術方式治療5例，其中2例術前未行藥物治療，直接手術（其中1例為入院時術后切口妊娠穿透子宮漿膜層引起腹腔出血，腹腔積血600ml。遂急診手術行病灶切除術+子宮修補術，1例確診后行病灶切除術）。3例行藥物（MTX+米非司酮）保守治療后1周后手術（其中2例行病灶切除術，保留子宮。1例行子宮切除術）。未行手術治療5例，予以MTX+米非司酮治療并以中藥輔助治療（其中4例患者采用+MTX 50mg肌注1次，并米非司酮50mg q12h口服5d后，復查血HCG及超聲檢查。待HCG明顯下降及B超提示子宮切口妊娠病灶縮小后行清宮術，術中出血少，術后隨訪HCG逐漸下降至正常。1例行藥物治療后HCG下降明顯，B超提示妊娠病灶縮小明顯未行清宮術。出院后1月隨訪HCG正常，3月后隨訪B超示：子宮切口妊娠病灶消失）。

2 討論

2.1 發病原因剖宮產術后切口妊娠是剖宮產術后遠期并發癥之一，屬于少見而特殊的異位妊娠。隨著剖宮產率的升高，剖宮產術后切口妊娠的發生率近年來呈上升趨勢。據文獻顯示其發生可能與①剖宮產下段切口位置過高，切口部位厚薄不一，縫合時導致部分肌層裸露、切口縫合錯位或感染，而導致切口愈合不良。②剖宮產后局部內膜發育不良或缺如。③反復多次人流后子宮內膜的損傷，或人流后損傷，瘢痕裂開有關。

2.2 臨床表現本病的臨床表現無特異性，故早期診斷困難，易誤診，本資料中初診誤診率達70%。據文獻報道剖宮產術后切口妊娠早期因蛻膜發育不良，常表現為不規則陰道流血，易誤診為先兆流產或難免流產而行清宮術，在清宮術中，絨毛不能完全剝離導致斷裂的血管因瘢痕處缺乏肌纖維不能有效的收縮而發生大量流血，故盲目清宮有發生陰道大量流血、子宮穿孔等風險。本資料中診斷先兆流產、難免流產3例而行人工流產術，術中發生陰道大量流血。本資料中1例在外院誤診為難免流產而行清宮術，術中出血達2000ml。對于有剖宮產手術史，本次妊娠有陰道不規則流血，或反復清宮不全的患者應警惕術后切口妊娠。文獻顯示陰道超聲有助于早期診斷，檢查敏感度達86.4%[2]。有學者根據超聲檢查將本病分為4型，Ⅰ型為胚胎存活型；Ⅱ型為孕囊胚胎停育型；Ⅲ型為類滋養細胞型；Ⅳ型為絨毛蛻變型[3]。Codin[4]提出診斷標準：宮內無妊娠囊；妊娠囊生長在子宮峽部前壁；膀胱與子宮肌壁之間菲??；本資料中4例初診確診病例經陰道超聲檢查確診。但目前基層醫院常無陰道超聲及彩色多普勒檢查設備，或醫院超聲設備分辨率低及超聲醫生的技術水平有限會影響檢查結果，以及患者受經濟條件及文化素質的影響拒絕行超聲檢查，均是造成誤診的原因?？傊?，對于剖宮產術后切口妊娠的診斷而言，準確、有經驗的B超檢查是必要的，除此之外宮腔鏡檢查[5]及磁共振也是診斷方法之一。

2.3 治療剖宮產術后切口妊娠的治療目前尚無規范統一的治療方案。隨著妊娠的進展，剖宮產術后切口妊娠可發展為子宮破裂，治療上應盡快終止妊娠。結合臨床病例分析認為，剖宮產術后切口妊娠者選擇治療方式時應考慮患者年齡、有無生育要求，還應根據B超下妊娠組織的著床部位及β-HCG等因素決定。本資料中1例入院時術后切口妊娠已穿透子宮前壁切口處漿膜層、腹腔積血。治療方法包括保守治療及手術治療，但切忌盲目行人工流產術。保守治療可予以局部或全身運用MTX、米非司酮，行子宮動脈栓塞[6]等，亦可待β-HCG下降至正?；蚪咏?，經彩色多普勒檢查妊娠病灶血流信號減少時在B超監護下再行清宮術，如無出血可不清宮輔以中藥治療。保守治療還應B超隨訪妊娠組織的吸收情況。手術治療以清除病灶、控制出血為原則，手術方式可經腹、經腹腔鏡、經陰道手術方式進行。對于此病采用腹腔鏡、經陰道手術均應由熟練掌握腔鏡技術及熟練掌握陰式手術技巧的醫師在技術條件及有設備的醫院進行，但在發生子宮破裂或發生難以控制的大出血時應以經腹手術為主?！餝

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[4]Codin PA,Bassil S,Donnez J,et al.An ectopic pregnancy developing in a previous caesrian section scar[J].Fertility and Sterility,1997,67(2)∶398-400.

[5]李瓊,馮淑英,李小毛.子宮剖宮產疤痕妊娠中宮腔鏡的應用[J].中國內鏡雜志,2009,15(1)∶82.

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.14.020

：1672-2779（2012）-14-0032-02

：鐘曉梅

2012-05-17）