病例分型理論及應用研究進展

肖 雄 楊云濱

1.南方醫科大學人文與管理學院，廣東 廣州 510515；2.廣東醫學院，廣東 東莞 523808

隨著經濟社會的快速發展，醫院規模也在不斷擴大，高新技術設備日益增多，傳統的經驗管理模式和以單病種為基礎醫療費用支付方式已經不能適應現代化醫院的建設和發展。我國醫院管理專家馬駿教授首先提出了病種病例分型的思想，并制定了常見病的分型手冊，提出包羅模型的分型管理方法，張力教授等把病種病例分型方法用于醫院的醫療質量監控，并開展了進一步研究與改進，為我國病例分型理論和應用研究奠定了堅實的基礎。醫院采用病例分型管理方法可以提高醫院的醫療服務質量，降低醫療費用成本，對醫院的績效進行科學的管理，切實提高患者滿意度等。本研究就病例分型理論及其在我國醫療領域的應用研究進展綜述如下。

1 基本概念

1.1 病種

指以病例單元第一診斷為主的，并與國際疾病分類編碼相對應的一組具有相同臨床特征、相同資源消耗的疾病組合。

1.2 病例

某種疾病的例子。某個人或生物患過某種疾病，就是這種疾病的病例。

1.3 病例分型

根據患者入院時的病情和醫生相應的基本醫療行為特征，將病例劃分為4個類型：A型：單純普通病例；B型：單純急癥病例；C型：復雜疑難病例；D型：危重病例[1]。

1.4 CD率

即危重病例率，指在病例分型中的復雜疑難病例（C型）和復雜危重病例（D型）在住院病例數中所占的百分比。CD率的高低從一個側面反映出醫院的規模和醫療技術水平[2]。

1.5 病例分型與疾病分型

病例分型按醫療行為特征分為四型，目的是規范行為，控制費用；疾病分型是根據不同目的分為若干型，目的是判斷預后，恢復功能。

2 病例分型理論研究

2.1 病例分型的目的、原則及特點

由于患者重視醫療衛生服務的結果，在不同病種、病情復雜等因素的影響下，醫療方法技術、醫藥資源耗費差異很大，通過病例分型的方法加以區分，就可以進行質量控制，對合理與不可理的醫療消費界限作出劃分。使醫療單位之間的質量評價具有可比性，提高病種病例分型組合的可行性，加強醫療規范引導的可控性。引導醫生關注患者病情，規范醫療服務行為，為醫療質量規范化管理和質量費用合理評價莫定了基礎[3]。

通常以臨床醫生的診治觀察結果來判定疾病的嚴重程度，這樣可能存在不統一性，模糊性和不確定性，病例分型要求根據標準性，統一性和可操作性的基本原則[3]：單純普通病例（A型）：可做一般性處理；單純急癥病例（B型）：應緊急處理；復雜疑難病例（C型）：須慎重處理；危重病例（D型）：要積極搶救。

病例分型方法簡便易行，容易理解和掌握；各病例組的同質性好，符合統計學分析要求；先分型后分組的方案具有靈活性和可操作性；能夠較客觀的體現病種的復雜程度和病情的嚴重程度；利于制定病例質量費用指標，滿足不同的管理需求[4]。

2.2 病例分型應注意的問題

病例分型研究已經有20多年的歷史，從理論到實踐逐漸成熟，但目前還未被大多數醫院采用，所以要對病例分型的難點和存在的缺陷引起注意。首先要正確區分病例分型與疾病分型的概念，前者是為了規范醫療行為，控制費用；后者是為了判斷預后，恢復功能。規范填寫病案首頁和醫囑，以免影響分型結果的準確性。其次是關注病人病情的變化，病例分型要求醫生實時注意病情變化，及時采取必要的措施，避免醫療差錯或事故的發生。最后，管理者要克服傳統的管理方法的影響，不能過于追求指標任務、醫院收入的增加等，要站在一切為了患者的角度來實施管理，充分調動醫務人員的積極性，正確認知病例分型方法的引導作用，發揮其在病例質量和費用成本管理中的優勢，促進醫院全面協調發展[5]。

2.3 病例分型軟件應用研究

馬健等[6]進行了病例分型軟件的設計和應用研究，采用軍隊醫院病案首頁共享數據庫資源，使用該軟件可以進行病例分型質量分析，病種質量查詢，醫療消耗分析等方面的信息。避免病案管理人員重復錄入病案首頁，減輕統計人員工作負擔，有利于醫院數據資源共享和在各級醫院推廣應用。董軍等[7]通過實驗分析研究證明住院日、藥費、醫療費的不同分型均有顯著差異（P＜0.001），為病例質量、效率、效益合理分析評價提供了依據，為醫院醫療質量評價奠定了基礎。張力等[8]分析了醫院管理新的發展趨勢及實行病例分型管理的必要性，提出改變“粗放型”管理現狀，提倡引導模式，引導合理消費、強化醫療過程管理，逐步實現以人為本。

2.4 病例分型與質量費用評價研究

醫療質量管理與評價方法很多，采用病例分型指標引導的管理模式適應了當前國家醫改新形勢，不僅可以提高醫療服務質量，還能降低醫療成本費用，真正達到優質、高效、低耗的管理目標。病例分型分級是一種簡易可行的病例組合方法，它使得醫療質量有一種量化的科學衡量基準，有利于管理者對病種質量效益進行客觀合理的評價。醫院根據需要分別匯總相關病例的評價結果，可以對每個病種、每個醫生、每個科室以及全院的危重病例率（CD率）、優良病例率、各項控制指標（住院日、醫療費、藥費）超標病例和超標率進行系統分析和綜合評價[9]。病例分型指標引導模式適合于醫院當前質量管理的要求，病例分型數據穩定性好，有利于費用成本控制。危重病例率可作為調節系數值測評醫院規模和醫療技術水平，病例優良率可應用于醫院、科室、醫生診療質量評價，醫院病例優良率的高低與質量費用綜合因素有關，與醫院規模無關[10]。

3 病例分型在我國應用研究現狀

目前，病例分型的理論與方法已經得到醫院管理和臨床醫學等衛生領域專家的一致認可，醫療管理部門和醫療保險部門也對其應用價值予以關注[11]。國內病例分型應用研究主要表現在以下領域，并取得了良好的效果。

3.1 病例分型在醫院績效管理中的應用

良好的績效管理可以提升醫院管理水平，績效評價是績效管理的重要組成部分，包括醫務人員服務效率、質量等一系列指標。采用病例分型績效評價指標體系具有較強的目標導向性，由系統對全部出院病例自動分型并計算出危重率、優良率、綜合值、診斷符合率等質量指標，應用這些指標對科室的工作效率、工作質量進行綜合績效評價[12]，建立醫院公平競爭的人才機制，使員工積極性得到充分發揮。病例分型管理辦法考慮到了不同科室、不同病種之間的差異，其評價結果全面、真實地反映各科室及醫生的診療質量及工作績效情況，客觀地制定相應的管理辦法及獎懲措施，能夠激勵醫護人員的工作積極性，這些都有助于醫院工作績效評價體系的建立和完善。

3.2 病例分型在醫療費用管理中的應用

醫療行為導致醫療費用的產生，臨床醫生的診療行為是否合理成為醫療費用高低的關鍵，直接關系到病人的切身利益。當前，醫療費用的快速增長，人民群眾“看病難看病貴”問題日益突出，已經成為新一輪醫改和社會關注的熱點問題。應用病例分型方法分析醫療費用發生及超限，找到醫療費用過快增長和居高不下的癥結所在，能夠比較科學、全面的評價醫療質量、費用指標[13]，促進醫院醫療費用的科學管理。參照病例分型的費用結構標準值和上下限數據，在確保醫療質量的前提下做到合理檢查、合理用藥、合理治療，為規范臨床診療行為，控制醫療費用不合理增長提供新的管理模式[14]。

3.3 病例分型在醫療質量管理中的應用

醫院管理的核心就是要保證優質高效的醫療服務質量，這也是醫患雙方都十分關注的問題。當前社會醫療糾紛時有發生，醫患關系緊張，不論是醫療過失還是意外事故都不能被病患及家屬所接受，甚至嚴重影響了醫院的形象和發展，這要求醫院管理者必須轉變管理模式，高度重視醫療質量管理。病例分型將普通病例與疑難病例進行區分分析評價，從而科學、客觀地反映醫療單位的實際，使質量管理發揮正面導向作用[15]。應用病例分型法對醫院年度質量綜合值分析，發現其中存在的問題，對醫院經濟效益和社會效益進行客觀合理地評價[16]，使管理者正確決策，提高醫院在醫療市場的競爭力。

3.4 病例分型在醫療費用支付中的應用

目前我國實行的付費方式是根據服務項目收費的基礎上形成的后付制，忽視了患者病情所存在的差異，制約了新技術、新項目在醫療機構的開展和應用，在醫療費用控制上容易造成醫患矛盾[17]，所以急需建立一種科學合理的支付方式，以保證醫療資源的合理利用。在衛生部推行按病種付費后，有效地遏制了醫療費用的快速增長，但同時也暴露一些問題，如病種覆蓋面不廣，醫療質量費用缺乏可比性等。在此基礎上引入病例分型管理方法，有效地解決上述問題，促進醫療服務質量的提高，建立費用控制體系，實現“患者、醫院、醫保和社會”四方共贏[18]。

3.5 病例分型在其他方面的應用

病情危重程度不同的患者對于醫院提供的服務所關注的重點不同，AB型病例組由于病情較輕，關心的重點在環境設施、亂收費及紅包，而CD型病例組由于病情較重，更注重于醫院的技術水平，特別是醫師的態度。醫院應當強化以人為本的服務理念，遵循以“病人為中心”的原則，改善就醫條件，改善醫患關系，提升醫院價值[19]。采用病例分型的方法，以95%控制上限值作為篩選標準，分析住院日超長病例，發現住院日超長病例分布集中，這要求醫管部門加強重點臨床科室管理，優化診治流程，控制醫療缺陷[20]。應用病例分型方法以醫療糾紛原始病案為研究對象，發現醫療糾紛主要發生在疑難危重病例，疾病轉歸與患方的預期分歧較大，這就要求醫院加強業務培訓和質量管理，增加醫患間的溝通，提高防范意識和能力[21]。

4 應用病例分型的重要意義

4.1 有利于解決傳統醫療指標缺乏可比性問題

傳統的醫療評價指標在不同的醫療單位之間缺乏可比性，不能反映醫院的真實情況，如治愈率與死亡率的高低不能說明醫療技術水平的高低，而且臨床醫生之間的績效評價也缺乏可比性。病例分型對每個住院病例的病情做出判定，應用危重病例率解決了傳統醫療質量評價帶來的問題，調動了醫務人員的積極性。

4.2 有利于加強醫療行為規范管理

醫務人員應用病例分型的方法對患者進行診療時，首先要對病情作出判斷，并注意病情的變化，及時采取正確有效地應對措施，醫院要提出具體要求以應對不同病情的診治過程，強化對醫生醫療行為的規范管理和引導。

4.3 有利于評價醫療工作績效和病種費用合理化

運用病例分型計算出危重率、優良率、診斷符合率等指標，應用這些指標對科室的工作效率、工作質量進行績效評價，能較好的解決客觀、公平、科學性的問題。通過單病種付費沒有區分病例病情，忽視了不同醫院診療技術含量的差異及消耗費用高低等一系列因素的影響，具有不合理性。通過病例分型來加以區別，有利于加強醫療費用的管理指導，優化病種費用[1]。

5 展望

5.1 為醫院管理決策提供科學依據

醫院管理決策層和醫務、質控等職能部門要科學合理地評價科室醫療質量，合理調配醫療資源，走優質、高效、低耗的內涵型發展道路，對醫院醫療質量進行宏觀管理，及時了解醫院的質量效益狀況，以便發現問題，并以此作為指導決策的依據[22]。

5.2 完善醫療評價指標體系

病例分型理論研究不斷深入進行，醫療評價指標也將不斷拓展。評價體系的目的要對診療質量評價以及效益和病人滿意度的評價予以同等重視；評價內容要把服務評價及開展醫療資源和質量安全管理的評價相結合；評價方法由傳統的單指標評價發展到包括病例優良率、質量綜合值等復合指標的評價，增強醫院、科室、醫生間可比性[2]。

5.3 提高醫院整體質量和效益

加強內涵發展，重視醫院綜合效益的提高是醫院管理工作者今后對于醫院建設和發展的基本思路。利用病例分型的方法對醫院綜合效益進行評價，使醫院充分合理地利用醫療衛生資源，以發揮最佳的功效，滿足患者需要，促進醫患之間的理解和溝通，保證醫療質量和效益的不斷提高[2]。

綜上所述，病例分型研究在我國經過20多年的發展，從理論到實踐逐步走向成熟，并取得了一定的成效。但仍存在一些問題和缺陷，這需要后來的學者進一步研究和探討，相信在眾多致力于病例分型研究的醫療機構和專家學者的努力下，這項研究必將會更加深入下去，將來會在更多的醫療機構得到推廣應用。

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