COPD繼發(fā)肺部真菌感染76例臨床分析

王 輝 杜黎明

1.湖北省黃石市八泉社區(qū)衛(wèi)生服務中心內科，湖北黃石 435000；2.湖北省黃石市中心醫(yī)院呼吸內科，湖北黃石 435000

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，尤其臨床對COPD患者治療不規(guī)范，加之抗生素、糖皮質激素等藥物的廣泛應用和濫用使機體免疫功能低下或菌群失調，使COPD患者肺部真菌感染數量日益增多。另外，COPD患者肺部真菌感染后癥狀無特異性，且臨床表現多樣，給臨床診斷與治療帶來一定困難。筆者所在醫(yī)院2010年1月～2011年12月共收治76例COPD繼發(fā)肺部真菌感染患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2010年1月～2011年12月共收治的76例COPD繼發(fā)肺部真菌感染患者，其中男50例，女26例；年齡55～78歲，平均（66.4±1.1）歲，＞64歲者49例（64.47％），均符合COPD診斷標準［1］。合并慢性呼吸衰竭或肺心病者43例（56.58％），嚴重心腦血管疾病4例（5.26％），其中發(fā)熱40例（52.63％）。白細胞計數＞10.0×109/L者49例（64.47％）。

1.2 痰標本收集

76例中73例患者漱口數次，然后取兩次以后痰液送檢；其余3例于切開的氣管中吸痰送檢。

1.3 治療方法

肺真菌感染經診斷確定后，在控制COPD基礎上，依據菌種（痰培養(yǎng)結果）選用合適且有效的窄譜抗生素同時加用兩性霉素B（上海新先鋒制藥廠，H31020821）每日5mg靜滴，療程3個月；靜滴氟康唑（遼寧海神制藥廠，H20043575）每日0.2g，療程4周或口服伊曲康唑（西安楊森制藥，H20020367）0.1g，療程為3周。治療期間，根據肝或腎功能、胸部CT檢查、血常規(guī)的隨訪以及痰培養(yǎng)變化、體征等觀察結果，結合病情發(fā)展對抗生素用量進行適宜的調整，必要時減少用量或者停用，并加強支持治療。

1.4 療效評價標準

治愈：臨床的相關癥狀消失，X線胸片顯示肺部陰影（炎癥）吸收，痰菌培養(yǎng)呈陰性；有效：臨床的相關癥狀改善，X線胸片顯示肺部陰影（炎癥）部分吸收，痰菌培養(yǎng)呈陽性；無效：臨床的相關癥狀無改善，X線胸片顯示肺部陰影（炎癥）無吸收，痰菌培養(yǎng)菌落未減少。

2 結果

治愈50例（65.79％），有效15例（19.74％），無效7例（9.21％），死亡4例，病死率5.26％。痰培養(yǎng)的真菌譜為：白念珠菌45例（59.21％），熱帶念珠菌10例，克柔念珠菌5例，酵母樣菌11例，曲霉菌5例。

3 討論

3.1 易感因素

真菌感染［2］的相關因素有以下幾個方面：（1）抗生素的長期應用：由于COPD患者反復感染，病情加重，較長時間使用抗生素而利于真菌生長、繁殖，導致菌群失調；同時抗生素對重要臟器的損害同樣有利于真菌生長。（2）激素的不合理應用：免疫抑制劑和糖皮質激素可幫助急性COPD患者解痙、平喘以及改善呼吸困難等，因此臨床上使用頻率較高，長期的使用導致患者免疫功能紊亂或免疫力降低，容易出現真菌感染。（3）年齡因素：COPD患者多發(fā)生于高齡人群，其腸道內的微生態(tài)平衡由于雙歧桿菌和乳酸菌的減少而遭到破壞，容易繼發(fā)真菌感染［3］。（4）營養(yǎng)支持不足：COPD患者由于長期臥床，身體消耗大，營養(yǎng)支持不足，容易出現免疫力下降、低蛋白血癥以及合并糖尿病等而致真菌感染。（5）侵入性操作：如應用呼吸機、氣管插管、留置導尿管以及經脈留置針管等，都容易增加真菌感染機會。（6）合并癥出現：慢性呼吸衰竭、應激性潰瘍、肺心腦病等，尤其是肺心病，都能繼發(fā)真菌感染。（7）住院時間：COPD一般病程較長，因此住院時間久，容易出現交叉感染，如醫(yī)患之間、患者之間等。

3.2 預防措施

COPD患者的預后和轉歸受真菌感染的影響較為嚴重，且目前對真菌感染的治療缺乏特效的藥物以及高效的手段，預防治療仍是主要的防治對策。防治措施主要從以下幾個方面著手：（1）提高對真菌感染的認識，重視危害。（2）根據藥敏，正確使用抗生素，盡可能以窄譜抗生素為主，減少抗生素更換頻率。（3）合理使用免疫抑制劑和糖皮質激素，嚴格掌握其適應證。（4）維護患者腸道微生態(tài)平衡［4］。（5）提高患者免疫力，適時使用白蛋白以及新鮮血漿，有利于增強和保護免疫功能。（6）減少氣管插管、留置導尿管以及經脈留置針管等侵入性操作，如有必要時，應嚴格執(zhí)行無菌操作原則。（7）減少合并癥的發(fā)生。

3.3 診斷與治療

COPD的一般診斷的標準有年齡＞40歲，長期吸煙史，持續(xù)性的呼吸困難；間斷的慢性咳嗽，痰量增多等。早期的檢測、診斷可以找到病原體，有助于及時治療。治療措施一般有：（1）藥物治療，根據藥敏試驗選擇合適的抗真菌藥物。臨床應用最廣泛的是三唑類廣譜抗真菌藥氟康唑，肝腎毒性較低，對大部分念珠菌具有抗菌活性；針對念球菌對氟康唑產生的耐藥性，可選用伊曲康唑，它屬于二代三唑類廣譜抗真菌藥，對深淺部真菌感染均具有抗菌活性；對于危重深部真菌感染的治療，目前首選藥物是多烯類的兩性霉素B，對多數真菌具有良好的療效，而且耐藥產生緩慢，但是由于其毒性（心、肝、腎系統(tǒng)）較大，臨床應用受到限制；國外開發(fā)的兩性霉素B脂質體是一種新劑型，對心、肝、腎系統(tǒng)的副作用有所改善尤其是腎毒性降低明顯，且抗菌活性增加，不足是價格昂貴，無法普及使用。（2）根據菌種選用合適且有效的窄譜抗生素。（3）積極控制并治療基礎疾病，對支持治療的力度要進一步加強，對患者的營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能進行改善，增強其機體免疫力。

綜上，選擇合適的抗菌藥物，正確使用抗生素和激素，改善營養(yǎng)狀況，及早診斷、監(jiān)測，能有效的預防并治療COPD患者的繼發(fā)肺部真菌感染。

［1］中華醫(yī)學會呼吸病學會分會慢性阻塞性肺疾病組.COPD診治指南［J］.繼續(xù)醫(yī)學教育，2007，21（2）：31-42.

［2］騰維亞，狄惠芝.深部真菌感染研究進展［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，1999（1）：62-64.

［3］王延秋，時兢.慢性阻塞性肺病患者院內真菌感染的易感因素分析及防治［J］.實用臨床醫(yī)學，2011，12（10）：13-14.

［4］毛一雷，杜順達，蔣朱明.腸道微生態(tài)平衡、免疫功能及對臨床結局的影響［J］.中國臨床營養(yǎng)雜志，2007，15（6）：375-379.