情景教學與病例討論結合模式在中醫婦科臨床見習教學中的探索

郜 潔 羅頌平 鄧高丕 梁 菁

廣州中醫藥大學婦科教研室，廣東廣州 510405

情景教學與病例討論結合模式在中醫婦科臨床見習教學中的探索

郜 潔 羅頌平 鄧高丕 梁 菁

廣州中醫藥大學婦科教研室，廣東廣州 510405

中醫婦科學臨床見習是學生從婦科課堂教學走向臨床實習的橋梁階段，由于中醫婦科學具有實踐性強的學科特點，它更注重學生的臨床診療思維能力的鍛煉，以及盡早地培養與患者溝通的能力。將情景再現結合病例討論模式引入中醫婦科學臨床見習帶教中，不僅激發了學生的積極性、自主性，增強了學生作為醫生的責任心，還增強了對患者人文關懷和處理醫患關系的能力，取得了較好的教學效果。

情景教學；病例討論；中醫婦科；臨床教學

臨床見習是每個醫學生從課堂學習走向臨床實踐的橋梁，是臨床診療思維形成的重要階段，也是醫德素質教育和處理醫患溝通的啟蒙階段，所以臨床參觀見習對未進入臨床的醫學生來說至關重要[1]。中醫婦科學是中醫臨床醫學的重要組成部分，是高等中醫藥院校主干課程之一，由于其具有實踐性強、操作性高的學科特點，且婦科疾患多涉及患者及其家庭生活的隱私，所以中醫婦科學的教學見習帶教不僅僅讓醫學生掌握常見婦科病的定義，對其診斷、治療有初步地認識，更重要的是要培養學生的臨床應對能力和思維能力，讓學生能更好地將課堂教學知識與臨床實踐相結合，具備一定的臨床分析能力。

情景再現模式，是將患者疾病發生或者醫患交流的過程情景再現在討論會或者課堂中，使得扮演患者和醫生的同學能夠有身臨其境的體會。通常情景再現模式，用于課堂演示教學，調動學生積極性，激發學習氣氛。

案例教學法（case teaching method，CTM）就是在教師的指導下，根據教學目的的要求，組織學生通過對案例的調查、閱讀、思考、分析、討論和交流等活動，教給他們分析問題和解決問題的方法或道理，進而提高他們分析問題和解決問題的能力，加深他們對基本原理和概念的理解的一種特定的教學方[2]。

傳統的臨床見習帶教，老師帶領學生在床邊問診、查體，討論，課前學生的自主性、積極性不夠，不能形成較好的師生配合；另外對特殊婦科疾病的床邊查房，尤其是患者情緒容易緊張或者家屬避忌的疾病尤其不適宜。臨床見習不能達到理想的教學效果，學生易逃避見習課程，學習效果不佳。

筆者所在教學團隊為國家級教學團隊、國家級精品課程《中醫婦科學》建設單位，學科帶頭人羅頌平教授非常重視臨床教學模式的探索與研究，在2008級本科生中醫婦科學臨床見習帶教教學中，將臨床問診環節引入情景再現結合病例討論的模式，對中醫婦科學臨床見習帶教進行了探索：

1 適時選擇見習病例

案例的選擇要客觀真實，學生臨床見習與教學內容是交叉進行，所以要根據教學的進度和學生的知識水平選擇臨床適合的典型病例，避免病例切忌太過復雜超出學生的認知水平。學生剛接觸臨床，尤其對病史采集比較生疏，面對病患甚至非常緊張，安排較為典型地且容易診斷的疾病，主要針對學生病例采集能力進行培養。隨著學習地深入，可以介紹中醫婦科臨床中常見的較為典型的病例作為臨床教學中的重要內容，如異位妊娠、先兆流產、不孕癥等臨床婦科常見病。在臨床見習后期，可以選擇覆蓋知識面廣，難度較大，反映疾病發生、發展、演變過程的病案，這樣學生對疾病的病因、表現、疾病變化過程、診治過程都將有較為深刻的認識[3]。例如在異位妊娠病例地選擇中，前期可以選擇典型的異位妊娠破損期病例，尤其在腹痛表現上，學生情景再現易于表現，在不斷的學習中，根據現實醫療環境，因為診療水平和婦女健康意識的提高，普遍都是早期診斷早孕，異位妊娠大多數能夠被早期診斷，且癥狀較輕，但是又將異位妊娠的病例設計的同早期先兆流產非常相似，這樣循序漸進地安排，既避免高于見習學生的現階段的理解水平，讓知識點過于深入，又不會打擊學生學習積極性，能夠讓學生系統、全面掌握該病的診斷、鑒別及治療。

2 情景再現引入臨床問診環節

情景再現模式導入應針對教學進度，讓學生提前做好充分的知識準備，由討論組組長提前通知大家，予以思想上足夠的重視，簡短地對病例進行課堂知識的導入，對知識點進行回顧和復習，為接下來的再現情景后的討論打下基礎，埋下有趣的伏筆。

以往的臨床帶教是臨床帶教老師帶領小組同學，先選擇典型的患者，跟患者溝通，征得患者同意后，然后進行床邊問診、檢查，帶學生查房看患者時提出具有針對性的問題，讓學生邊查體邊思考，并且對輔助檢查化驗的結果進行分析討論，老師總結，針對問題進行解答并引導討論。隨著醫患關系的日益緊張，臨床帶教人數的人數較多。例如先兆流產婦科患者情緒較敏感，患病時間較長、思想包袱較重、心理壓力較大，很多患者拒絕配合，或者在實施中不能夠良好地配合。學生在臨床見習中不但學習疾病的診療思路，也學習如何與患者進行交流和溝通，尤其在臨床見習帶教早期時，進行醫患情景再現，讓一部分學生模擬臨床患者，另外一部分學生模擬接診醫生，可以避免因為醫學生開始接觸臨床的緊張而產生挫敗感，另外也避免了新手問診技巧的生疏導致一些不必要的醫療關系的不愉快。如對早期先兆流產進行病例討論，扮演先兆流產的患者角色的學生必須在情景再現前，進行課堂知識地復習，如何惟妙惟肖地模仿，如何把先兆流產患者的臨床表現特點展現出來，需要動一番腦筋，如此一來，學生對先兆流產的發病特點、臨床表現能夠初步地有較為深刻的認識，另外一方面更能將心比心地體會作為患者病痛和心理上的折磨，以彼度人，增強醫生的責任心和對患者的關愛和體恤。同時作為接診醫生的學生，不僅減輕了面對真正患者時的惴惴不安的心情，也增加了討論地趣味性，也避免一些不適當的語言可能引起的潛在醫患糾紛。剛開始時，學生無從下手，或者問診時語言用專業術語、態度生硬，經過多次演練，便會逐漸掌握問診的技巧，隨著知識學習地深入，能夠將疾病的知識要點與問診問題結合起來，做到有的放矢，逐步增強信心，提高學習興趣。在此過程中，經常發現以前未能發現的問題，引發深入的思考，深化學習的內容，使抽象的課堂理論知識在臨床實踐中具體化、形象化，使知識得以鞏固[4]。

3 病例討論與總結

病例討論與總結是知識再現鞏固地過程，實施過程如下：每次討論前隨機從學生中指定主持人，其他學生隨機分成兩組，由主持人控制討論進度，討論在疾病問診情景再現交流之后展開，主持人帶領大家將之前問診的資料總結歸納，按照病史、臨床表現、體格檢查、輔助檢查逐一板書列出，給出初步的診斷，學生們則圍繞初步診斷進行討論，從而引出疾病診斷的中西醫依據，大家并對其進行鑒別診斷討論發言，提出看法，最終由學生制定治療方案，再討論。在此環節中，學生逐步將課堂所學的疾病發生、演變、發病、治療等知識點融合到討論中去，進而掌握疾病及其相關疾病的診斷和治療方案。

4 臨床帶教老師“少灌輸，多引導”

整個臨床見習帶教過程，老師起到引導的作用。病案設計安排要提前將安排計劃發放送至學生手中，好讓學生有充分的時間準備。情景再現中老師扮演導演的角色，針對“患者”的情景再進行點評、糾正，學生從中鞏固疾病地發生、臨床表現特點；針對“醫生”，老師主要針對問診技巧、病史采集是否、溝通語言是否恰當，問診過程是否圍繞疾病的診斷進行點評。而在討論過程中，要避免學生討論過于發散而偏離疾病診治的中心，時刻控制討論的重點內容和方向，提出改進意見和要求，改變傳統老師灌輸、學生接受的學習模式，達到教學相長，提高教學質量。另外老師除了對疾病本身的診療方案、問診技巧的技術指導以外，更要引導學生的醫德素養，注重醫德的培養。臨床見習帶教除了見習中醫婦科操作以外，重要的內容還是臨床接近患者的實際演練，老師需要給學生提供走向臨床的機會和平臺，在見習后期或者比較典型的病例患者，需要積極與患者溝通，盡可能地創造學生真實地與病患溝通的機會，將前面情景再現的技巧和經驗運用到臨床實操，情景演練不能替代真實臨床操練，情景演練最終要回歸真實臨床。

見習階段是學生走向臨床的第一步，臨床見習教學的趣味性和知識性直接影響到學生對以后真正臨床工作的信心與興趣，所以重視臨床教學，合理安排臨床教學非常重要。我科為國家重點學科，中管局重點專科，國家級精品課程“中醫婦科學”所在單位，平時業務繁忙，科室主任鄧高丕教授重視臨床帶教，堅持每月輪崗獨立設立一名臨床醫生負責臨床帶教，其中包括見習帶教，這樣就保證了帶教的時間安排和人力資源，不僅增強了臨床醫生的教學意識，也為提高臨床教學質量，培養優質的臨床人才創造了良好的氛圍。將情景再現結合病例討論引入臨床見習帶教中，不僅讓增強了學生的自主性，更激發了學生作為醫生對患者人文關懷和醫生責任的體會，取得了較好的教學效果，提高了臨床教學的質量。同時臨床基地的教師同時都是臨床醫生，為此我科特別每月安排一名醫生專門作為臨床帶教老師，專職負責臨床見習、組織臨床帶教，從而保證了臨床帶教的時間和質量。

[1]周慶濤，解倩，祖凌云，等.八年制醫學生內科臨床見習教學體會[J].中國高等醫學教育，2008，（4）：1-2.

[2]張家軍，靳玉樂.論案例教學的本質與特點[J].中國教育學刊，2004，1（1）：48-51.

[3] 趙穎.中醫婦科學案例教學探究[J].醫學教育探索，2008，7（6）：614-616.

[4]朱玲.中醫婦科學案例教學模式的研究[J].醫學教育探索，2102，9（12）：1703-1705.

[5]張榮明，王萍，崔超.四階段情景教學模式在臨床外科教學中的應用[J].遼寧醫學院學報：社會科學版，2011，9（1）：30-32.

Exploration on combined model of situational teaching and case discussion in clinical probation teaching of TCM gynecology

GAO Jie LUO Songping DENG GaopiLIANG Jing
Staff Room of Gynecology,Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 510405,China

Clinical probation teaching of TCM gynecology is the bridge stage of students walking from gynecology classroom instruction to clinical practice.Because of subject characteristics of strong practicality of TCM gynecology,it pays more attention to the exercise of clinical diagnosis and treatment thinking ability of students and cultivating the ability of communicating with patients as soon as possible.Bringing the combined model of situational teaching and case discussion into clinical probation teaching of TCM gynecology,it not only arouses the enthusiasm and autonomy of students,enchances the responsibility of students as doctors,but also enchances the humanistic care for patients and the ability of dealing with doctor-patient relationship,achieving better teaching effects.

Situational teaching;Case discussion;TCM gynecology;Clinical teaching

G642.0

C

1673-7210（2012）08（b）-0155-02

郜潔（1982.2-），女，博士，主治醫師；研究方向：生殖健康與生殖障礙的中醫藥研究。

羅頌平（1957.5-），女，博士，教授，博士生導師；研究方向：生殖健康與生殖障礙的中醫藥研究。

2012-03-16 本文編輯：張瑜杰）