200例70歲以上高齡患者麻醉分析

田恒卓

河南省鄭州市第一人民醫院麻醉科，河南鄭州 450000

200例70歲以上高齡患者麻醉分析

田恒卓

河南省鄭州市第一人民醫院麻醉科，河南鄭州 450000

目的 總結70歲以上高齡患者的麻醉方法和管理體會。 方法 回顧性分析200例70歲以上患者的麻醉處理，其中40%患者術前檢查發現合并有其他疾病，根據患者的病情和手術種類的不同，選擇全身麻醉或者連續硬膜外麻醉。 結果 患者的麻醉效果都較為理想，麻醉后的生命體征基本平穩，圍術期無一例因麻醉因素死亡。 結論做好麻醉前訪視、準確充分的評估及準備，采用適當的方法麻醉，加強監測，術中、術后及時充分進行麻醉管理及并發癥防治，可使高齡患者安全度過圍術期，減少麻醉風險。

麻醉；高齡患者；圍術期；麻醉管理

近年來隨著生活水平的逐步改善，人口平均壽命日益見長。高齡老年人的增加導致高齡手術患者的數量也隨之大增。70歲以上老人機體耐受力下降，同時伴有多種疾病以及老年人重要器官功能減退，是其圍術期死亡的重要原因[1]，這也對麻醉工作也提出了更高的要求。術前做好充分準備，采用恰當的麻醉方式，做好手術前、中、后的監測，對確保高齡患者圍術期的生命安全具有重要意義。本文隨機抽取本院2010年1月～2012年1月200例外科高齡手術患者，將其麻醉體會總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

200 例老年患者中，男92例，女108例，年齡70～98歲，平均76.8歲。美國麻醉學會分級（ASA）Ⅱ～Ⅲ級。手術前全部患者均有1種及以上內科疾病，其中ECG異常者124例（62.0%），冠心病61例伴有心絞痛癥狀和心電圖表現（30.5%），高血壓79例（39.5%），呼吸系統疾病（包括慢性支氣管炎、肺心病、肺氣腫、哮喘等）73例（36.5%），腦梗死 27例（13.5%），糖尿病 44例（22.0%），腦出血 20例（10.0%），嚴重貧血 14例（7.0%），低蛋白血癥 8例（4.0%）。

手術種類：本組患者手術種類較為廣泛，按手術部位分為：顱腦手術26例（外傷性硬膜外或下血腫、高血壓性顱內出血），胸科手術13例（食管癌、肺癌根治術），普外手術93例（甲狀腺、胃癌、消化道出血、膽道探查術、膽囊切除術、前列腺電切術等），骨科手術57例（全髖、半髖關節置換，骨折切開復位，截肢），婦科手術11例（全子宮或陰式全子宮切除術、乳房切除術）。

1.2 術前準備

麻醉前，患者需進行常規檢查：血壓、心率、心電圖、呼吸、血氧飽和度、X線以及血生化，血、尿常規等。除常規檢查外，對ECG異常及嚴重心律失常患者，檢查24 h動態心電圖，明確心臟功能狀態。術前充分與主刀醫師、患者及家屬認真交流分析病情，告知可能出現的情況及應對措施。

對于綜合病患者：（1）冠心病肺心病患者術前給予積極的內科綜合治療，以心絞痛改善為目標；（2）呼吸系統疾病感染者，術前必須控制感染，解除支氣管痙攣痙、祛痰治療；（3）高血壓患者應繼續服用降壓藥，使血壓控制在安全水平，手術前無需停藥；（4）糖尿病患者，術前應用胰島素控制血糖在8.3 mmol/L以下，術中監測血糖，根據血糖高低調整胰島素用量；（5）盡可能控制酸中毒及水電解質失衡，以防引發嚴重心律失常。

1.3 麻醉方法

根據患者的耐受力、心肺功能及手術部位選擇恰當的麻醉方法。所有患者進入手術室后接監測BP、SPO2、HR、ECG，危重和大手術需監測中心靜脈壓、尿量、動脈測血壓等。手術期間室溫控制在25～28℃，依據患者病情選擇術前用藥。本實驗組所有患者采用椎管內麻醉和全身麻醉兩種方法，其中椎管內麻醉98例，全身麻醉102例。

全身麻醉：常規采用靜吸復合麻醉，麻醉誘導采用減量異丙酚、咪唑安定或芬太尼靜脈注射，繼以阿曲庫銨靜注，施行快速氣管內插管。 麻醉維持采用 0.1～0.3 μg/（kg·min）泵入瑞芬太尼，輔吸低濃度（0.5%～1.5%）異氟醚，其用量較青壯年減少1/2左右。對于身體情況較差，實施上腹部、顱內、胸內手術的患者，適合選擇氣管插管全麻，便于呼吸道管理，保證供氧充分，同時可減輕手術牽拉引起的不良反應[2]。

椎管內麻醉：高齡患者行下肢、中下腹、盆腔、前列腺及骨科手術時更宜使用椎管內麻醉。行側臥位，選擇L3～4間隙進行腰麻聯合硬膜外麻醉，蛛網膜下腔注0.5%羅派卡因10 mg，硬膜外腔視具體情況追加1.5%利多卡因3 mL左右，麻醉平面控制在T10左右；常規面罩給氧。隨著年齡的增高硬膜外間隙變窄，麻醉藥液更易向頭側擴散，每節脊椎所需藥量降低，故應分次小劑量給予。70歲以上老年人采用椎管內麻醉時，藥量應當減少至1/3左右，隨后根據實際麻醉效果及患者身體狀態來決定追加劑量[3]。

2 結果

所有病例（全身麻醉102例、椎管內麻醉98例）生命體征平穩，麻醉效果滿意，無嚴重麻醉意外和嚴重麻醉并發癥發生。有6例頻發室性早搏，采用靜推利多卡因50 mg，然后用5%葡萄糖250 mL加利多卡因100 mg維持，以糾正心律失常。其中有24例患者手術期間血壓明顯偏高，使用硝酸甘油、艾司洛爾或烏拉地爾控制降壓；有37例患者（椎管內麻醉26例、全身麻醉11例）術中血壓下降超過術前20%，通過加速補液和應用麻黃素、阿托品或者多巴胺提升血壓。

3 討論

社會的老齡化導致需要手術的老年患者不斷增加，但高齡患者心、肺功能隨年齡增長而減退，心臟收縮力減弱，心排血量和心臟指數下降，心臟貯備功能降低對麻醉及手術耐受性差，增加了麻醉的困難[4]。同時，老年人特別是70歲以上高齡患者，常常伴隨多種內科疾病，對這些伴隨疾病的認識和治療也是圍術期安全的關鍵。

3.1 術前評估

術前充分了解病情，需要全面評估患者心血管病變的嚴重程度和功能代償情況、其他器官受累情況、需要手術治療的病變情況，合理評估SAS分級，積極處理術前合并癥。做好充分的麻醉前準備工作。麻醉師要心中有數，不打無準備之仗。

3.2 麻醉方法的選擇

麻醉方式的選擇因人而異，既受患者病理、生理、心肺功能和手術性質的影響，同時也受麻醉醫生個人經驗的影響[5]，因此，對不同的個體選擇不同的麻醉方法，以盡可能降低應激反應，對呼吸、循環影響少，術后蘇醒快為原則，同時也以最簡單、并發癥少的麻醉方案為根本目的，力求確保高齡患者平穩度過圍術期。

全身麻醉特別適應顱腦、心、胸及腹部大手術，既便于管理呼吸、保證供氧，又可有效地抑制手術的強烈刺激，特別適于對并存有冠心病、高血壓及呼吸功能較差的肺疾患患者使用。氣管內全麻不但可有效抑制各種不良反射，還可保持良好的通氣。而椎管內麻醉常用于下肢、下腹部、會陰肛門等部位手術，其中又以硬膜外麻醉最為常用，這是由于該方法更利于高齡患者手術和麻醉過程中循環穩定的維持。

高齡患者對麻醉藥需要量的減少，可能由于細胞膜通透性的改變、脫水、局部血流減少或結締組織疏松，使藥物易于擴散所致。老年人的蛛網膜絨毛明顯增大，以致硬脊膜通透性增高，硬膜外間隙局部麻醉藥有可能彌散到蛛網膜下隙，以致較低劑量就有可能出現硬膜外阻滯效應[6-7]。

3.3 術中術后監測

術中應盡量避免選用對心血管抑制作用較強的藥物，以防麻醉藥過量；注意維持呼吸與循環穩定是減少死亡率的關鍵[8]。此外，應進一步加強如血流動力學、心率等麻醉監測，減少麻醉意外發生。老年人術后72 h內多發生并發癥，因此術后3 d內加強監測患者生命體征，通過對相關指標的監測，早發現、早處理以確保患者的生命安全。

綜上所述，高齡手術患者因自身的特點，麻醉風險明顯增加。做好充分術前準備的同時選擇合理麻醉方法，麻醉中認真監測，維持血流動力學相對平穩、維護心肌氧供需平衡，術后及時回訪，是確保70歲以上患者圍術期安全的關鍵。

[1]杭燕南.當代麻醉與復蘇[M].上海：上海科技出版社，2006：312.

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[6]陳燕，王華，于明達.273例8O歲以上高齡病人臨床麻醉分析[J].河南外科學雜志，2005，11（1）：63-64.

[7]凌文娟.腰硬聯合麻醉、硬膜外麻醉在高齡患者手術中的臨床對比研究[J].中國醫學創新，2010，7（33）：30-31.

[8]朱建偉.高齡患者臨床麻醉170例總結分析[J].中國現代藥物應用，2011，5（10）：28-29.

Anesthesia analysis of 200 cases of elderly patients over 70 years old

TIAN Hengzhuo
Department of Anesthesiology,First People's Hospital of Zhengzhou City in Henan Province,Zhengzhou 450000,China

ObjectiveTo summarize the anesthesia methods and management experience in elderly patients over 70 years.Methods The 200 cases narcotic treatment in patients aged over 70 were reviewed and analyzed,of which 40%of patients underwent preoperative examination revealed that associated with other diseases.The general anesthesia or continuous epidural anesthesia was chosen depending on the patients'condition and the type of surgery.Results The narcotic effects of the patients were desirable,and vital signs were stable after anesthesia.During perioperative period no case of death were due to anesthesia factors.Conclusion Doing preanesthetic visit,accurate and adequate assessment and preparation;using appropriate methods of anesthesia,strengthening monitoring and doing postoperative timely and adequate anesthesia management and prevention of complications can make the elderly patients pass through the perioperative period safely and reduce the risk of anesthesia.

Anesthesia;Elderly patients;Perioperative;Anesthesia management

R614

A

1674-4721（2012）07（a）-0105-02

2012-05-08 本文編輯：趙麗萍）