大連市城區社區衛生服務機構現狀調查報告

郭紅民 陳 霞 劉冰冰 崔喬禮 馬文元

1.大連醫科大學繼續教育學院，遼寧大連 116044；2.大連市社區衛生服務研究會，遼寧大連 116044

大連市城區社區衛生服務機構現狀調查報告

郭紅民1陳 霞2劉冰冰1崔喬禮1馬文元2

1.大連醫科大學繼續教育學院，遼寧大連 116044；2.大連市社區衛生服務研究會，遼寧大連 116044

目的 了解大連市城區社區衛生機構及基層服務的現狀，通過對比、分析討論社區衛生服務發展中存在的問題，進行簡要分析討論并提出對策。 方法 本研究采用問卷與現場調查方式獲取資料，對大連市4個城市行政區內共23所社區衛生服務機構，7所公有制、16所私有制社區衛生服務機構開展調研。查看有關檔案等方式收集資料，經過統計學分析，以掌握社區衛生服務機構的基本情況。結果社區衛生人力資源總體不足，結構不盡合理，年輕醫務人員嚴懲缺乏。科室配置與國家文件要求存有明顯差距。社區公共衛生服務及基本藥物減價，補償不到位，極需要改進。 結論 我市社區衛生服務事業建設和發展中存在的問題，需要得到政府和有關部門的高度重視，制定切實可行的“十二五”社區衛生服務發展規劃。

社區衛生；六位一體；全科醫生；健康教育；健康檔案

本調研范圍為大連市社區衛生服務機構（包括中心、站），通過現場調研，配合問卷調查，以進一步了解我市社區衛生服務的現狀，對所獲資料進行分析討論并提出對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的主要調查對象為大連市4個主要城區內23所社區衛生服務中心、站。調查時間為2009年1月～2010年12月。

1.2 方法

采取現場詢問、填寫問卷，查看有關檔案等方式收集資料，經過統計學分析，以掌握社區衛生服務機構的基本情況。

2 結果

2.1 社區機構所有制情況

大連市4個城市社區內，共調研23所社區衛生服務機構，其中公有制7所，私有制16所。

2.2 社區機構人力資源情況

《城市社區衛生服務機構管理辦法（試行）》規定，社區衛生服務機構應當配備相關衛生技術人員基本符合要求。

2.2.1 年齡構成：社調查社區衛生人員中，平均年齡46.7歲，大多處于中青年年齡段。

2.2.2 人員職稱構成：社區衛生服務機構中以主治醫師、醫師為主，高年資醫師少，有的社區更無高年資主任醫師及副主任醫師。而護士大多是外聘離退休護士。從調查資料分析，私營社區機構人員結構不穩定，大多為臨時聘用人員，特別是中醫人員更是外部人員來應診，且不固定在崗。23所社區衛生機構共有醫師270名，護士172名。其中主任醫師16名，副主任醫師40名，主治醫師105名，醫師109名，其中全科醫師僅87名，只占醫師總數的32.2%。其中各種外聘人員有158名，占醫師總數的58.8%。

2.2.3 人員編制配備不足：按城市社區衛生服務機構編制要求，幾乎所有機構均有不同的缺欠。國家編制要求每萬人口配備2～3名全科醫生，每個中心都有要配備中醫類人員等，有半數機構都不達標。國家要求醫護比應當達到1∶1，23所社區機構中醫護比僅為1∶0.63。尤其是私營機構，其護士更少。

2.2.4 社區衛生人員繼續教育：社區衛生人員及管理人員有提高業務素質的強烈要求，但他們除參加本地醫學會組織的醫學繼續教育內容外（其內容又多是大醫院的臨床業務），卻很少有機會參加有專門為社區衛生服務人員提供的繼續教育培訓。由于信息不靈及培訓費用問題，很少有機會參加省或國家級的社區衛生服務方面的培訓、研討會等。

2.3 社區科室及用房情況

2.3.1 科室設置：根據《城市社區衛生服務機構管理辦法（試行）》通知要求，社區衛生服務中心登記科目應有：預防保健科、全科醫療科、中醫科、康復醫學科、醫學檢驗科、醫學景像科等。但調查中發現，很少機構能夠按國家配備齊全。許多社區衛生服務機構，科室設置簡單，甚至不掛牌，或只有1、2個診室及輸液房間。但大多數機構均設有處置室、換藥室、消毒室。有些機構因專業人員缺乏，雖然有心電圖機、B超等設備，仍不能開展心電和B超檢查。國家要求設置中醫藥人員，但設置中醫診室的機構，其中醫藥人員大多是外部中醫走穴人員，工作有靈活性，人員變化也較大。社區機構中設置的康復治療，多為中醫按摩治療，少有殘疾人的康復服務。90%以上的機構無健康教育設備及專門房間。設兒童保健、婦女保健服務室的機構不多（另有專門設立的機構），且缺少常用兒童保健設備。

2.3.2 社區衛生服務機構用房：（1）社區機構用房基本達標，23所社區衛生服務中心、站用房全部達到國家規定標準。但少數社區機構因面積問題，影響其開展殘疾人康復服務或健康教育。有關日間觀察床除少數幾所機構有專門房間設床鋪外，大多機構是以輸液沙發代替床位。（2）社區租用房負擔重，除公立7所機構外，基本都有是租用房，租金成為機構一大經濟負擔。同時大多數社區衛生服務機構在用水、電等方面不能享受減免待遇。

2.3.3 社區機構“六位一體”服務項目不全：根據國務院發展社區衛生服務的指導意見要求，社區衛生服務，要開展“六位一體”綜合服務。調查顯示，由于我市特殊情況，預防免疫、婦幼保健另有專門公立單位承擔，因而社區衛生服務機構主要的承擔基本醫療任務，距國家發展社區衛生服務指導意見要求，開展社區衛生“六位一體”服務項目仍有差距，需調整改變。

2.4 社區基本醫療服務

社區基本醫療服務部分，均能體現并基本滿足居民衛生服務需求。但衛生人員素質較低，主任醫師、副主任醫師上崗不足，全科醫生缺乏，且素質不高。居民對社區衛生服務機構信任度不高，影響其服務發展。

2.4.1 完善科室設置：按國家對社區衛生服務機構服務設置要求有一些差距，機構內缺乏預防保健科、全科醫療科、中醫科、康復醫學科、醫學檢驗科、醫學景像科室的設置。

2.4.2 輔助檢查設備：依社區衛生服務機構基本標準要求，輔助檢查設備基本達到標準，但大多是陳舊設備。而不能開展心電圖機、B超機等檢查工作的機構，主要并不是缺少設備，而是缺少專業人員使用這些設備。

2.4.3 雙向轉診：有的社區還在政府協助下與大醫院建立了雙向轉診協議，但只能上轉，不能下轉。結果導致社區門庭冷落，大醫院不勘重負。

2.4.4 家庭病床：調查發現，有90%以上社區機構均建立了家庭病房，有50%的社區機構有較規范的家庭醫生服務團隊。建立家庭病床的機構，均能需要每天或隔數日到家中訪視服務。在家庭為患者輸液，是社區一項主要的服務內容，雖然各社區認識到這種服務有一定風險，但考慮種種因素，對上級醫院轉來，或家屬要求或其他原因，還是到患者家中服務。

2.4.5 公立醫院支援情況：依社區衛生配套文件要求，公立醫院應當支援社區衛生服務機構工作。但從調查看距文件要求甚遠。除在人才培養上提供方便外（社區醫生進個學習收培訓費），在管理、雙向轉診、專家下基層、組織離退人員到基層服務等方面，很少有具體行動措施和規定。

2.4.6 社區服務人口與服務半徑：社構機構服務人口基本符合國家要求，最多不超過3.5萬，最少只有0.92萬。服務半徑均不超過15 min路程。政府為社區機構配發救護車，對居民到社區就診提供了方便。

2.5 公共衛生服務

2.5.1 健康檔案：所有社區居民健康檔案建檔率基本達到60%～90%，但所建檔案基本為紙質死檔，只能應付檢查，不能真正用到居民歷次衛生診療服務中。社區機構普遍有建立電子檔案的要求，推進緩慢。

2.5.2 健康教育：向居民提供健康教育咨詢服務，是社區衛生服務機構和社區衛生人員的重要工作之一。這方面的工作雖然受到重視，但限于用房條件、多媒體設備、教育課件和人員素質等因素，健康教育開展參差不齊。

2.5.3 疾病篩查：開展社區內疾病篩查，建立健康檔案等工作，是掌握社區居民的健康狀況，對居民的健康進行終生的、動態、連續的規范管理，才可能實現對健康人群、危險人群、高危人群進行科學管理。調查中發現，能夠開展疾病篩查的社區衛生機構只占30%～50%。

2.5.4 慢病管理：調研發現社區衛生服務機構，在重點人群的健康管理方面需要加強。特別是對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導，對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理，定期隨訪。對重性精神疾病患者進行登記管理等方面，更需要加強。

2.6 基本藥物采購

國家實行基本藥物集中采購，零差價銷售，本是對居民的利好政策。但調查中發現社區基層和居民反應不同。

2.6.1 社區收入下降：社區衛生服務機構對政府實行的藥品統一招標采購，零差價銷售后，沒有得到藥品銷售差價補償。同時實行統一采購的藥品價格，大多品種較以前藥品價格高，本來占總收入的70%一項沒有了，從藥品銷售中失去了大部分收入，造成機構經營困難。

2.6.2 藥品目錄：采購藥品目錄范圍小，不能滿足社區衛生服務需要，由于品種缺乏，影響了社區衛生機構的門診量及藥品銷售量。同時由于藥店價格低于社區機構，診療人數下降，影響社區機構的效益。

2.7 社區機構經濟運行

調查中發現，最難了解和掌握各社區衛生機構的經濟運行情況。但通過對調查還是發現經濟運行有以下特點：（1）政府補償要到位。政府雖然規范了對社區衛生服務的各項補助政策措施，但規定不細，補償不到位。為各社區機構專門配置救護車一輛，使用效率不高，而全市救護車配置不足矛盾仍然存在。（2）保障衛生投入比例逐年增長，政府應當確定，區財政向社區衛生機構投入，要隨區內經濟增長，保證比例增長。這一點也是難從政府處獲得。（3）虧損與盈利問題。調查中最難了解和掌握社區衛生服務機構的經濟運營情況，看不到賬，查不到收支明細。調查中發現表示虧損的私營機構，其負責人認為能承受虧損，相信以后會有盈余。而對虧損的解釋是，房租是最大的壓力。

3 討論

3.1 保證政府投入到位并逐年增長

政府財政投入是保障發展社區衛生服務工作的基礎，近年國家和各級政府都有加大了衛生經費投入，并提出具體比例，令人鼓舞。建議在用房方面能盡快出臺政策措施，以減輕社區機構負擔，希望財政向衛生投入透明、公開，應當與政府財政收入保持一定比例，并逐年有所增加。在制定區“十二五”衛生規劃時，衛生投入要達到區財政總收入的4%。

3.2 制定政策解決社區衛生服務機構用房

我市社區衛生服務機構用房基本達標，但用房租金成為機構的一大重負。政府應認真分析研究加以解決。筆者認為應當采取適當補償辦法。如社區衛生服務中心用房，能否參照外地辦法給予一定補助。可考慮調整社區衛生服務價格，如減少縫合費、增加注射費等。政府出面協調解決私營社區機構的用水、電費用問題。

3.3 落實基本藥物采購銷售制度

實行基本藥物制度前，社區藥物銷售收入占總收入的70%～80%，成為維持社區衛生機構運行的基礎。實行零差價后總收入減少造成社區經營困難。其一是藥品銷售差價的15%，沒有得到完全補償，其二是統一采購的藥品價格，大多較自己以前采購的藥品價格高，有的高幾倍或十幾倍。其三是采購藥品目錄，不能滿足社區衛生服務需要。造成品種缺乏，零差價銷售后反比藥店價格還要高，大大影響了社區衛生機構的門診量及藥品銷售量。

3.4 解決全科醫生缺乏，醫務人員不足問題

全市社區衛生人才問題十分突出，社區機構全科醫生嚴重缺乏，且質量不高。表現在人員編制、結構、學歷及服務理念等多方面，需要管理部門高度重視。按國家對社區衛生服務機構的要求，每個中心至少配備6名執業資格的全科醫師，臨床中西醫執業醫師中要有1名副高及中醫、公衛醫師各1人，醫護比應是1∶1，但全市社區機構現狀距此相差甚遠[1-2]。為此建議：（1）依國家發展社區衛生服務文件要求，核定社區衛生服務機構人員編制。制定全市發展社區衛生服務人員規劃，逐步引進和儲備新畢業的醫學人才，加速落實培訓規劃。形成社區衛生服務人才梯隊。（2）應加社區醫務人員培訓教育力度。在培訓教育中要考慮社區衛生服務的實際需要，科學制定培訓計劃，合理配置課程。認真解決目前社區衛生機構缺乏公衛、康復、婦幼、計劃生育技術指導、中醫藥專門人才需求。要從全科醫學與社區衛生服務需要出發，以新醫學模式觀念為基礎，以家庭為單位，以社區為基礎，認真培養適合國情的全科醫生和社區衛生人才隊伍。（3）發展社區衛生服務，社區衛生機構管理人才是主導。要進一步樹立全科醫學和社區衛生服務理念，提高科學管理培訓和國家發展社區衛生服務文件政策水平，切實為社區人民健康服務。

3.5 堅持社區衛生“六位一體”服務項目

根據國家文件要求，社區衛生機構要開展“六位一體”項目的綜合服務。即社區要開展：健康教育、預防、保健、康復、計劃生育和基本醫療服務。從目前結構及服務內容看，由于我市政有專門獨立的兒童保健、婦幼保健和預防免疫機構，社區衛生服務機構主要承擔任務是基本醫療和相應的健康教育服務，不是國家規定的社區“六位一體”綜合服務。筆者調研認為，從體制上講，如果合并調整到社區衛生機構與目前獨立的婦幼、免疫等機構，可節省人、財、物資源。

3.6 建立社區與醫院的聯動關系

為解決大醫院與社區衛生機構分工協作，建議按“上下聯動”等機制，建立公立醫院與社區衛生服務機構長期穩定的分工協作機制，逐步形成“社區首診、分級醫療、雙向轉診的醫療服務模式”。完善雙向轉診制度。實行社區首診，疑難病轉診，必須依靠政府牽頭，政策推動，協調社區與醫院的關系，才能真正做到大醫院、社區醫院、患者三贏，為社區衛生服務發展進一步注入活力[3-4]。

3.7 開拓社區衛生服務空間

在保證完成社區衛生“六位一體”綜合服務的情況下，有條件的社區衛生服務機構，可根據社區診斷和居民的需求意愿，開展更多的公共衛生和醫療衛生服務。如對社區重癥精神疾病患者、殘疾患者康復，老年群體等特色服務。試行家庭醫生制度，通過家庭醫生與住戶簽約，并與醫生個人收入掛鉤，能極大提高社區醫生的工作積極性，能進一步密切醫患關系，更能體現社區衛生綜合服務特點[5]。

考慮到老齡化社會對老年服務需求的增加，開展多種形式的老年服務，是社區衛生拓展服務的新領域。舉辦老年關懷服務機構，家庭病床、臨終關懷機構、各種養老機構等，各地經驗彼多，需要引進開展。

建立信息聯網，從初生開始就建立一個人的健康檔案，并與市醫療衛生部門聯網，應當是今后發展的方向，建議主管部門積極促進。

3.8 加強指導監管、完善評估體系

2010年大連市政府及有關衛生管理部門，下發了有關解決社區衛生服務的文件及通知，深受歡迎。但仍需要提高認識，加強領導，規范管理，強化落實，講究實效。

（1）首先要強化大衛生觀，明確發展社區衛生服務是我國衛生改革的重點之一，提高對全科醫學和社區衛生服務的意識。（2）組織和利用有關社團、大學等社會力量，發揮專家、社區衛生人員的潛力，加強對社區衛生服務工作的領導、管理與研究。組織與協調區內各種所有制社區機構，開展現代科學管理教育、社區衛生服務質量與風險管理教育。（3）完善社區衛生機構服務檢查、監督與評估體系。吸收學者、社區機構人員參與有關檢查評比標準的制定，建立第三方評估機制，促進社區衛生服務事業的持續發展。（4）建議修改“大連市社區公共衛生服務項目標準”，對17大項，1 000分計算的方法應當進行修改，防止華而不實的評價項目，增加人文服務內容，防止考評流于形式。

醫療衛生事業關系到每一個人的生老病死。防治疾病、提高人口健康水平是全面建設小康社會的一項重要目標和核心任務。“十二五”規劃及2011年國民經濟發展計劃中，已經對公共服務和醫療衛生發展問題提出具體要求。雖然本文只是對我市西崗區社區衛生服務現狀進行調研，但筆者認為基本能反映我市社區衛生服務的基本情況，對研究我市社區衛生服務有一定的參考意義。筆者真切希望，我市社區衛生服務事業建設和發展中存在的問題，能夠切實得到政府和有關部門的高度重視，并在政府統一協調下或進一步通過調研、論證，制定切實可行的“十二五”社區衛生服務發展規劃，為實現我市社會事業與區域經濟均衡發展作出貢獻。

[1]梁萬年.我國社區衛生服務的現狀和發展趨勢[J].中國全科醫學，2002，18（2）：78.

[2]玄澤亮，王克利，魏澄敏.上海市徐匯區社區衛生服務需求、利用及影響因素的調查研究[J].上海預防醫學，2003，9（1）：96.

[3]李靜，陳琦，關靜.全國社區衛生服務現狀調查-東、中、西部地區社區衛生服務機構三種常見慢性病管理情況分析[J].中國全科醫學，2005，20（8）：85.

[4]馬亞楠，劉潔，何欽成.三城區社區衛生服務患者滿意度現狀評價[J].中國衛生統計，2009，10（2）：47.

[5]Shane Thomas，楊輝，Colette Browning.從患者觀點看社區衛生服務中的全科醫學服務質量[J].中國全科醫學，2007，20（21）：77.

R197.6

C

1674-4721（2012）07（a）-0172-03

2012-03-16 本文編輯：魏玉坡）