左肝外葉切除治療肝內膽管結石的療效分析

向忠羅

(溆浦縣人民醫院 湖南懷化 419300)

肝內膽管結石在我國發病率高,病情復雜,常伴有膽管狹窄,肝實質病變等。處理常較困難,術后殘石率高、再次手術率高、結石復發率高,需針對不同情況予個體化處理。左肝內膽管結石率比右肝高,而肝左外葉切除相對較為簡單,行肝左外葉切除可解決大部分左肝內膽管結石,已成為標準術式,我院2008年至2011年共采用肝左葉切除治療肝內膽管結石52例,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月至2011年8月我科收治肝內膽管結石患者52例,其中男20例,女32例;年齡33～76(51.7±10.9)歲;病程2～40年。52例患者均有腹痛史,部分患者有黃疸。術前均行B超及CT檢查確診,其中左肝內膽管結石32例;左右肝內膽管結石20例;合并左肝管狹窄14例,右肝管狹窄4例,肝門狹窄8例,52例均合并肝外膽管結石。術前肝功能檢查ChildA級50例,B級2例。既往有2次膽道手術史12例,4次以上手術史2例。

1.2 手術方式

52例行開腹肝左外葉切除術。游離、顯露第一肝門,膽囊尚未切除者切除膽囊,切開膽總管取石,離斷肝左葉肝周韌帶及粘連組織,阻斷(或不阻斷)左半肝人肝血流,自膈面向第二肝門、由下而上、由淺人深離斷肝左外葉,通過肝內外膽管開口用膽道鏡全面探查肝內外膽管并取出殘余石,無結石殘余和(或)膽管狹窄者直接放T管;有結石殘余和(或)膽管狹窄者,根據具體情況行不同形式的膽管成形術:行膽囊切除、肝左外葉切除、膽總管T管引流術32例,膽囊切除、肝左外葉切除、游離空腸袢膽管成形術4例,肝左外葉切除、游離空腸袢膽管成形8例,膽囊切除、肝左外葉切除、肝膽管盆式空腸吻合術2例,肝左外葉切除、肝膽管盆式空腸吻合術6例。

2 結果

本組52例患者均順利完成手術治療。手術時長120～180min,平均135min;出血量300～1500mL,平均560mL。大出血2例,出血量1500mL,為2次手術,膽道感染、分離粘連時創面廣泛滲血,經輸血、止血及干紗布墊壓迫后滲血停止。術后經B超或CT及T管造影證實取凈結石38例占73.1%,結石殘留14例占26.9%,其中10例結石位于肝右葉,4例結石位于肝左內葉,經纖維膽道鏡取石后再經B超復查未見結石;膽瘺2例,經持續引流治愈;肺部感染及切口感染各2例,均保守治療治愈。無手術死亡病例,無肝衰竭、休克、敗血癥等嚴重并發癥。

3 討論

肝內膽管結石在東南亞地區高發,西方國家少見,我國肝內膽管結石仍占全部膽石癥的16%～18%,是肝膽外科遇到的突發問題之一。其屬于良性疾病但治療較為困難,療效不夠成為肝膽外科手術的難點之一。自1957年黃志強院士首次應用肝葉切除治療肝內膽管結石以來,其療效確切已成為治療肝內膽管結石的最常用術式[1],由于左肝管行程長且近似直角匯入肝總管,是結石和狹窄的好發部位,左外葉膽管結石常伴上下段肝管的匯接處狹窄,經膽總管難以取盡左肝管內結石,對左肝尤其是左外葉難以取盡的結石伴狹窄,切除左外葉或左肝成為治療的首選。肝部分切除術風險在于難于控制的出血和損傷膽管。肝臟具有肝動脈門靜脈雙重血供和粗大的肝靜脈回流,血供異常豐富,切除時易出血,術前應充分準備和檢查。在肝門解剖的基礎上分離出相應的肝動脈門靜脈支,阻斷患側入肝血流,從而減少切肝出血達到解剖性止血。術中注意結扎創面的血管及膽管,避免術后出血和膽漏發生,同時術中B超定位。若殘留的肝左葉膽管有結石,從斷面膽管與肝總管兩端會師部取石。

肝內膽管結石病變多呈節段性分布,位于左右肝管匯合處以上。該處肝管略呈擴張,匯合部相對縮窄,結石易于嵌頓,并在上方形成繼發性結石。解剖學上,左肝管細長且彎曲度較大、膽汁易滯留;且肝內膽管常有狹窄,致結石形成;病變劇圍肝組織常有纖維化和萎縮。治療肝內膽管結石的基本原則是“清除病灶、取盡結石、解除梗阻、通暢引流”。臨床上,肝左外葉膽管結石最為常見,故肝左外葉切除術是最常用的手術方式,約占肝內膽管結石肝葉切除病例的85%[2]。左肝外葉切除術能去除膽管狹窄處及萎縮纖維化的肝組織,是一種有效、徹底和較安全的方法[3]。根據具體情況同時聯合運用膽道鏡膽總管探查、狹窄膽管成形、或膽管窄腸Roux en Y吻合等方法,能夠最大程度的取盡結石并減少術后復發。左肝外葉切除不僅清除了結石,還解除了膽管狹窄所致梗阻,通暢了引流,同時切除了病變肝臟。可顯著降低左肝內葉管結石術后的殘石率和結石復發率。左肝內膽管結左肝外葉切除的適應證為:(1)對于結石局限于左肝外葉葉段內,伴有多處膽管狹窄且結石難以取盡者;或雖不合并該葉段膽管狹窄,但結石多發難以取盡者。(2)左肝外葉纖維性萎縮并失去正常機能[4]。(3)結石局限于左肝外葉段,且合并該葉段肝膿腫或可疑膽管癌者。

左肝外葉切除術已成為治療肝內膽管結石最常用的肝部分切除手術方法,術前選擇合適的病例,肝左外葉切除往往能取得較好的效果。對于左肝內葉膽管結石和膽管狹窄比較明顯的患者,有學者認為應進行左半肝切除術,對此我們持謹慎的態度,因為臨床上肝管分又部左、右肝管匯合的解剖學變異比較常見,稍有不慎則可能釀成嚴重后果。對于該類病人,我們的體會是將左肝管向膽總管聯合切開,能基本取凈肝左內葉結石,對狹窄膽管也能充分整形;結合術前B超及CT檢查,明確不存在分裂型右肝管,同時左半肝有明顯萎縮者方考慮行左半肝切除術。肝右葉膽管內結石因解剖位置深、手術難度大,如肝葉及段萎縮不明顯者,主要采用狹窄糾正和放置支撐管治療,必要時通過術后膽道鏡取石治療。

總之隨著肝膽外科水平的發展,手術禁忌的不斷突破。雖然日前手術治療肝內的膽管結石以達到一個新水平,可惜療效不盡人意,僅能使局限性的肝內膽管結石得到根治性治療。肝左外葉切除術治療肝膽結石是切實可行和安全可靠的手術徹底,避免結石殘留,復發。當前部分大醫院采用腹腔鏡下達到肝部分切除術已成趨勢,但基層醫院因條件受限,但應熟練掌握傳統手術方式。除手術外,還應必須結合其他治療措施如內鏡取石,體外沖擊波碎石。藥物溶石,中西藥物的排石等手段進行綜合治療,可能達到理想效果。

[1]劉穎斌,全志偉.肝葉切除治療肝內膽管結石手術適應證與評價[J].中國實用外科雜志,2009,29(7):545.

[2]黃志強,黃曉強.黃志強肝臟外科手術學[M].第2版.北京:人民軍醫出版社,2007:333.

[3]黃志強.肝內膽管結石治療的現狀與展望[J].中國普外基礎與臨床雜志,2001,8(2):65～66.

[4]陳漢.肝葉切除治療肝膽管結石[J].肝膽胰外科雜志,1999,11(3):113.