顱腦損傷合并下丘腦損傷的治療①

蘇杭州

(福建晉江安海醫院 福建晉江 362261)

我院于2008年8月到2010年3月期間收治了30例顱腦損傷合并下丘腦損傷的患者,經過綜合治療后療效顯著,以下為臨床治療的報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組一共有30例患者,其中男性患者26例,女性患者4例,患者最小年齡15歲,最大年齡55歲,評價年齡37歲,發現下丘腦損傷的臨床表現最早是在受傷后的第4天,最晚是第22天,平均為9d。有22例患者實行了手術開顱手術,8例患者實行了保守治療的方式。所有患者當中有4例患者高熱,20例患者消化道出血,2例患者有高滲性非酮癥性糖尿病,6例患者有尿崩癥,8例患者合并急性腎功能衰竭,10例患者合并急性成人呼吸窘迫綜合癥。GCS評分:12例患者3～5分,16例患者6～8分,2例患者12分。

所有患者全部經過CT掃描,有12例患者硬膜外血腫,有8例患者硬膜下血腫,14例患者腦挫裂傷,4例患者顱內多發血腫,2例患者彌漫性軸索損害。經過MRI證實有4例患者基底節區挫裂傷。

1.2 方法

所有患者當中有14例患者實行顱內血腫清除術,8例患者行去骨瓣減壓術,其余的8例患者實行保守治療。對于伴有高熱以及昏迷癥狀的患者給予亞低溫治療的方式。有20例消化道出血的患者,要置入胃管,進行持續胃腸減壓,把胃里面的滯留物吸除,并且要檢測胃液的變化,要給予靜脈注射止血藥以及胃管注入保護胃粘膜藥物的治療。對于患有輕度尿崩癥的患者,給予服用雙氫克尿噻的治療,中度以及重度的患者可以給予鼻腔內吸入尿崩仃的治療,或者是肌肉注射尿崩仃。對于合并有高血鈉的患者要給予糾正失水和高血鈉的同時,積極治療原發病。對于患有高滲性非酮癥糖尿病昏迷的患者,要立即糾正患者的休克癥狀,降低患者的血糖。

2 結果

本組30例患者當中,有2例患者死亡,死亡的原因是患者合并中樞性呼吸循環衰竭的病癥。28例患者得到隨訪,其中有2例患者輕殘,患者的右側肢體輕度偏癱,但是智力水平和常人沒區別,生活能夠自理;有26例患者恢復良好,其中有6例尿崩癥的患者電解質以及尿量都很正常,2例合并高滲性非酮癥性糖尿病患者的血糖都在正常范圍之內。

3 討論

下丘腦損傷的臨床癥狀為:有睡眠和意識障礙,調節體溫的障礙,有尿崩癥、水中毒等的綜合癥,患者有上消化道出血的癥狀等等。當前沒有消化道出血的統一認識,但是主要原因就是患者的神經紊亂。當前沒有突破性的進展來治療下丘腦的損傷,提高治療效果的方式就是預防治療顱內血腫以及顱內壓增高。

綜合治療的原則有:(1)通過亞低溫治療來降低腦的耗氧量以及代謝率,減輕腦水腫,提高中樞神經系統的耐受性。本組有22例患者實行了亞低溫的治療方式,這對于伴有高熱和昏迷癥狀的患者具有很好的治療效果,但是要注意休克和損害患者心肺功能,可密切注意中心靜脈壓的監測,根據中心靜脈壓的情況調節輸液速度。(2)要嚴格管理呼吸道的治療,本組一共有26例患者被切開氣管,在受傷后24h內有4例患者的氣管被切開,在手術后24h內有22例患者被切開氣管,有10例患者使用了呼吸機來做輔助治療,呼吸道的通暢可以防止重要臟器的缺血和缺氧的癥狀。(3)要及時進行手術治療,本組患者有22例實行了手術開顱,下丘腦損傷的患者經常合并大量的顱內血腫,所以需要開顱來減壓。(4)要糾正水電解質的紊亂。顱腦損傷的患者都有多尿的表現,應該想到尿崩癥的存在,尿量的正常范圍是2500～3000mL/d,但是本組患者當中有的高達7500mL/d,可以選擇雙氫克尿塞來治療,同時注射垂體后葉素及長效尿崩仃。水鹽的代謝受到下丘腦的控制,可以調控細胞內外液體當中的電解質以及滲透壓來維持人體的水鹽代謝平衡和機體內環境的穩定。如果下丘腦受到了一定程度的損害,就可以會導致神經垂體分泌的抗利尿激素分泌不足,或者是出現神經垂體分泌的抗利尿激素異常分泌綜合征,主要是尿崩癥和水中毒等的綜合征。神經垂體分泌的抗利尿激素異常綜合征能夠引起低血鈉、低血滲、高尿鈉、高尿滲等等,治療方式為:限制患者的水攝入量;利尿和脫水;補鈉。本組有2例患者的血鈉降低到110mol/L,而且伴有惡心、四肢無力以及明顯的精神癥狀,靜脈滴注高滲鹽水及適量的氫化可的松之后,癥狀消失。(5)急性上消化道出血的治療:重點在于預防和早發現早治療,嚴重的顱腦損傷和下丘腦損傷的病人宜及早置入胃管,常規使用硫糖鋁、雷尼替丁、洛賽克等胃粘膜保護劑和制酸劑,證實有消化道出血時可用冷生理鹽水100mL內加入去甲腎上腺素8mg胃內灌注3～4次/d,同時靜脈滴注止血劑。本組病人經上述處理均可止血,總之治療下丘腦損傷既要面面俱到又要重點突出,主次分明,全面綜合地抓住治療的各個環節才能取得滿意療效。

[1]鄧永軍,丁素菊.急性腦梗死患者凝血-纖溶系統分子標記物的變化及前列腺素E1對其影響的研究[J].神經疾病與精神衛生,2002(1).

[2]楊術真,李麗娜,楊喜民,等.顱腦損傷患者血漿D-二聚體的動態變化[J].中華神經外科雜志,2002(2).