腹膽囊切除術中肝外膽管損傷診斷和處理

黎志勝

(湖南省寧遠縣人民醫院 湖南永州 425600)

近年來,社會經濟的飛速發展帶動了醫療科技的進步,膽囊炎和膽囊結石檢出率在日益增加,在腹腔鏡膽囊切除術(LC)中,肝外膽管損傷較為嚴重,對損傷進行明確診斷和采取有效的方法處理是治療的關鍵[1]。本次研究選擇我院2006年1月至2011年1月收治的腹腔鏡膽囊切除術導致肝外膽管損傷的患者20例,對其臨床資料進行回顧性分析,現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者20例,男8例,女12例,年齡21～67歲,平均36.8歲,均為腹腔鏡切除術導致肝外膽管損傷。術中均未及時發現肝外膽管損傷,其中術后半個月出現腹痛1例,行三管匯合區膽管外側壁探討發現有一處針尖大小的缺損。術后1～27d行再次手術,平均7.1d。

1.2 方法

共發生膽(肝)總管橫斷6例,膽總管上部為橫斷部位,部分長度為1～1.5cm的切除殘留肝總管被絲線結扎或鈦夾夾閉,行T流,Roux-en-y肝門部膽管空腸吻合。對側壁損傷進行處理時,三管匯合部因LC膽囊管根部上夾導致損傷者10例,約1.5cm狹窄長度,約周徑的1/2為缺損部位,在損傷膽管近端有穿孔分布,大小約為2mm,有膽汁溢出表現時,采取膽總管T管引流術,采用肝十二指腸韌帶修補及帶蒂大網膜覆蓋固定對膽管缺損處進行處理。LC管外側壁呈針尖大小的缺損4例,估計為膽囊動脈分支損傷出血電灼或誤傷所致,行右肝下引流,膽總管T管引流。

2 結果

本組20例患者中,均于術后1～3周出院,置T管患者拔管時間為2.9周～9個月。術后再次手術1例,術后膽管炎反復發作2例,術中發現膽腸吻合口如針眼大小狹窄,采取膽道成形術后康復出院。患者行0.5～9年的隨訪,無異常情況發生。

3 討論

肝外膽管在腹膽囊切除術中損傷的主要因素包括結石嵌頓導致結締組織增生、Calot三角嚴重粘連、膽囊頸部炎性水腫造成局部解剖發生變異[2]。同時膽總管被膽囊壺腹位置異常覆蓋,患者肥胖,大量脂肪在Calot三角堆積,對膽囊Calot三角顯露的方法不恰當,誤認膽總管為較長的膽囊管行剪傷或鉗夾,采用電凝進行止血時將膽管壁灼傷壞死也是肝外膽管損傷的原因[3]。患者在膽管損傷術后若出現黃疸明顯、體溫升高、腹腔引流出膽汁或腹膜炎體征時對再次手術進行選擇并未存在一定難度。但患者在病發膽漏時腹膜炎體征并不明顯,若疑似者可留院察看,要對患者各項指標進行綜合分析后再對是否采取手術治療進行確定。一旦肝外膽管損傷明確,需盡量實施手術,以保證成功率。

對肝外膽管損傷進行預防,包括術前仔細檢查,嚴格選擇腹腔鏡手術指征,排除如體溫異常、急性發作在3d以上,腹膜炎體征較為明顯,膽囊頸部結石行B超檢查顯示有結石嵌鈍,并有炎性腫塊形成。同時在行腹腔鏡手術時還需對中轉手術的指征進行掌握,減少失敗率。不能明確Calot三角時需及時行中轉開腹治療,在切除膽囊后,對創面有無膽漏進行仔細檢查,并認真觀察切除的膽囊,若懷疑膽漏及膽管損傷者,需行開腹探查。加強術中細微操作及配合,以降低膽管損傷的發生率,高度集中注意力。僅限于在安全區內對膽囊管進行剝離,對遠端膽囊管的顯露范圍進行選擇時,以能可靠結扎或上夾,剪斷為佳,通常不采用過多解剖處理,操作中避免將大塊組織行切斷鉗夾。對膽囊牽拉時需力度適宜,避免膽總管與膽囊管夾角因牽拉而減少,防止將肝外膽管誤診為膽囊管行結扎或夾閉,觀察膽囊管匯合部與肝外膽管上方是否空虛,在對膽囊管鈦夾在腹腔鏡施放時。在術中進行止血處理時禁止盲目電凝或鉗夾,應行反復沖洗,出血部位清晰后再行電凝或鈦夾。為防止鈦夾脫落或熱力擴散,將膽管灼傷,需避免鈦夾脫落。

本次研究中采用腹膽囊全切除對肝外膽管損傷進行治療,需對其病因病情進行明確診斷,制定針對性的措施,在術中精細操作對肝外膽管損傷進行預防,術后對并發癥發生情況進行密切觀察,可明顯提高臨床治愈率,改善患者生存質量。

[1]徐德征,胡銘榮,楊含維.醫源性膽管損傷的診治:附52例報告[J].中國普通外科雜志,2005,14(1):47～50.

[2]Vecchio K,Macfadyen BV.Laparoscopic cholecystectomy:review of 40 United Statea published series[J].Surg Endosc,1998,12(5):547～551.

[3]Kanaan SA,Murayama KM,Merriam LT,et al.Risk factors for conversion of laparoscopic to open cholecysectomy[J].J Surg Res,2002,106(1):20～24.