無張力疝修補術治療腹股溝疝46例的體會

李大明 陳紫陽 曹新林 趙書清

(1.通遼職業學院附屬醫院; 2.通遼市醫院 內蒙古通遼 028000)

腹股溝斜疝是普外科最常見疾病之一。傳統的腹股溝斜疝修補方法存在張力大、愈合差,術后疼痛,恢復時間長,且復發率達5%～8%［1］。老年人術后復發率更高。我院自2005年6月至2010年12月對46例老年腹股溝斜疝采用疝環充填式無張力修補術,療效滿意。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組均為男性,年齡60～88(平均73)歲,其中單側44例,雙側2例,均為完全陰囊疝,按中華醫學會疝和腹壁外科學組2003年腹股溝疝分型標準,均為Ⅲ～Ⅳ型,其中復發疝15例,嵌頓疝2例,均行巴西尼法,合并冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫、習慣性便秘、前列腺肥大等合并癥30例,住院時間6～10d,隨訪時間6個月～4年(平均24個月)。

1.2 修補材料

本組選用美國Bard公司生產的meah-plug定型產品,包括一個錐形花朵狀充填物和一個成型平片。為醫用單純聚丙烯編織物,組織兼容性好,能在數分鐘內與人體組織粘合固定,并促成大量成纖維細胞進入網片內增加局部的強度。

1.3 手術方法

均采用硬膜外阻滯麻醉,術前預防性應用抗生素,選擇傳統疝切口(4cm～5cm),保護好髂腹下及髂腹股溝神經,仔細解剖腹股溝管,游離疝囊及精索,不做廣泛分離,找到疝囊后,在距腹膜外脂肪約2cm處橫斷疝囊,縫合殘端形成一個小疝囊,把網塞與疝囊縫合后,把疝囊推入內環口,不要高位結扎,小疝囊大小僅容納下充填網塞,小疝囊回納腹腔,囑患者咳嗽,網塞不突出為充填滿意,把充填式網塞外瓣與疝環周圍的腹橫筋膜及周圍組織縫合固定,若切口較大,可在內環口處把腹橫筋膜縫合數針,以縮小疝環。成型平片置于精索后方,平整覆蓋在腹橫筋膜表面,與腹股溝管后壁周圍組織間斷縫合一圈,內環處僅容精索通過,下方縫合于恥骨結節骨膜上,精索復位,間斷縫合腹外斜肌腱膜重建外環。復發性斜疝解剖時剝離面相對較大,常規于腹外斜肌腱膜下方,置膠管引流,于切口下方另一小切口引出,放置24～48h拔除。

2 結果

每例手術時間30～90(平均50)min,術后6～8h下床活動,手術部位無張力感,個別患者輕微疼痛,術后尿潴留5例,導尿后治愈,陰囊積液1例,經穿剌抽液后治愈,10例切口輕度異物感,切口甲級愈合,經隨訪6個月～4年(平均24個月)全組無復發。

3 討論

腹股溝斜疝是外科的常見、多發病,據文獻報道,腹股溝斜疝發病率大約3.6‰,60多歲以上老年人則高達11.8‰,老年人局部組織退行性變,腹壁肌腱結締組織薄弱,強度小,不能抵抗腹內壓,傳統疝修補術復發原因,較為統一的看法是由于局部組織縫合張力大及不合理的將不同解剖層次的組織強行縫合所致,改變了組織解剖結構,破壞了自身生理功能［2］,而且張力太高可引起縫合線斷裂,組織撕裂,最終導致腹壁強度降低,再有傳統疝修補術忽視了對內環的修補,結扎的疝囊可能在此向外凸,造成疝的復發。疝環充填式無張力疝修補術,它制成的網塞圓錐體形,有效分散腹腔內壓力,可以避免修補后局部的高壓,用網片重建腹股溝管的作用,符合無張力疝修補的原則加強腹壁強度,尤其適合于中度腹壓增高及腹股溝管后壁更為薄弱的病人。

巴德補片具有良好的組織兼容性,具有的網孔能使纖維組織通過網眼生長,使其與腹橫筋膜更好地融合,從而達到修復腹股溝缺損的目的,同時補片內空隙均＞10μm,直徑為1μm的細菌不宜隱藏,局部抗感染力強［2］。

老年患者大部分合并有心肺疾病、前列腺肥大、便秘,術后疼痛容易影響心肺功能,引起咳嗽及大便秘結,則腹壓升高,增加復發率;術前積極控制好血壓、心臟病、肺部感染,保持大小便通暢,然后再進行手術。術式采用疝環充填式無張力疝修補術,無疼痛,可明顯減少并發癥及復發。本組術后無陰囊血腫,無復發,對1例陰囊積液患者,為疝囊較大,未完全剝離疝囊所致。術后出現切口輕微異物感,考慮為錐狀堵塞物底部高于腹橫筋膜水平或充填物過大所致,未做處理3個月后癥狀消失。

我們的體會是術中操作應注意:(1)輕柔操作,避免切口內積血、積液,預防性應用抗生素。(2)填塞物過緊、過淺都易引起術后不適,錐狀充填物要與疝環相適應,縫合確保加強牢固,補片裂口對縫時勿使精索受壓。(3)平片內側超過恥骨結節1～2cm,完全遮蓋直疝三角,尤其恥骨結節骨膜處縫一針固定至關重要。(4)醫用人工材料畢竟屬異物,有可能排異反應和感染危險,尤其在合并糖尿病以及局部有潛在感染者不宜適用［3］。

[1]華蕾,韓峰.聚丙烯網塞及補片在腹股溝疝修補術中的應用[J].中國實用外科雜志,2006,21(2):84.

[2]龍祥正,王堅,王金衛,等.無張力充填式疝修補術126例體會[J].中國普通外科雜志,2005,12(11):874.

[3]吳在德.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2006,414.