護理文書書寫和管理質量在防范護患糾紛中的作用分析

郜然

(長春市中心醫院 長春 130000)

隨著我國法制建設的日趨完善和人們法律意識的不斷增強,醫療文書在醫療糾紛中承擔著重要的法律角色。它不僅反映患者的治療過程,是病情和康復的最直接觀察和記錄,還反映臨床護理質量及水平,為總結臨床護理工作經驗,開展護理教會提供資料,同時又是分析發生醫療護理糾紛的重要依據。根據《醫療事故處理條例》的規定,患者有權復印醫囑單、護理記錄單等相關資料,給護理文書的書寫賦予了新的法律內容[1]。因此,護理文書書寫和管理顯得越發重要,良好的的護理文書是支持醫院、醫生、護士評價事實的關鍵證據和重要法律依據,是提高護士責任心,提高護理質量水平的重要表現形式,有效保護雙方的利益,化解矛盾。

1 護理文書中潛在的法律責任問題

1.1 護士法律意識淡薄,責任心不強

護理文書是患者住院期間病情發展、康復的客觀記錄,在發生糾紛時可作為重要依據。目前,由于護理工作繁瑣、雜亂,導致大量護士流失,年輕的護士法律意識淡薄,只重視技術操作水平而忽略了護理文書的重要性,對患者的病情變化不及時報告、記錄,或自己認為問題不嚴重而未及時進行處理,工作責任心不強,護理記錄存在著不及時、不客觀、前后矛盾等情況,一旦發生醫療糾紛時,使自己處于弱勢地位。

2.2 護理記錄不完整,缺乏真實性

護理文書對病情記錄不完整,缺乏真實性是導致護患糾紛發生的主要條件。護理文書是記錄患者治療、護理及搶救的全部過程,(1)護士只客觀的對患者病情進行評估、猜測。例如患者在病情穩定后請假離院幾天,在離院期間由于不良因素的刺激導致病情復發,出現生命體征紊亂,而體溫單和護理文書對這幾天的生命體征中均記錄正常,與患者的病情發展不相符,導致護理記錄缺乏真實性。(2)護士在護理文書中沒有將重點內容反映出來,未能動態的反應患者的病情恢復、治療、護理效果,特別是在危重患者搶救時,因搶救而延誤了記錄時間,在發生糾紛時有延誤搶救的嫌疑而導致承擔責任。(3)醫護人員不重視交接班,在工作繁忙時,讓其他護士轉抄臨時醫囑和護理文書,導致筆跡不相符,使記錄失去了原有的真實性,發生糾紛時導致記錄失效、舉證不力的缺陷。

1.3 護理與醫療記錄相符性差

護理與醫療記錄不相符是臨床工作中最常出現的情況。由于醫護間溝通少,相互之間沒有配合,導致護士在記錄中對病情的描述與醫生的不一致,如對患者神志的記錄,醫生病程記錄中為嗜睡,而護理記錄中為昏迷;對尿量的記錄中,醫生病程記錄中為少尿,護理記錄中為正常,特別是進行搶救時,醫護對患者搶救時間、用藥等記錄不一致,或醫生開好醫囑護士并未執行或執行時間與醫囑時間相隔過長,出現糾紛時法律會認為這屬于治療或搶救不及時而處于被動地位,追究法律責任。

2 加強護理文書書寫和管理,有效防范醫療糾紛

2.1 充分認識護理文書的性質

在護理過程中我們護理人員要認識到護理文書的重要性。護理文書是護理人員通過對患者精神活動、生命體征、病史問詢及專業情況檢查獲得的主要臨床資料。是對患者健康狀況、所患疾病的發生、進展、治療、效果的真實反映[2],是體現護士責任心、體現護理操作和管理水平的重要依據,是護患糾紛中維護護士利益保證患者權益的法律證據。應充分認識護理文書的性質,增強法律意識,有效減少護患糾紛和矛盾的產生。

2.2 加強法律知識的學習

護理文書是患者治療護理過程中最重要的法律依據。在發生和處理糾紛時護理文書作為不可缺少的原始文件,具有民法、刑法等重要的法律證據。應加強《護士管理條例》、《醫療事故處理條例》等與護理工作密切相關的法律知識,提高自我保護和防范意識,了解護理文書在法律上的真實性、客觀性、嚴肅性,認識到護理文書的書寫規范是履行法律義務,不僅保障了患者的需求,也保護了自己在糾紛中處于優勝地位,真正做到盡職盡責為患者服務,用法律規范、約束自己。

2.2 規范護理文書書寫內容和環節質控

重視護理文書的規范書寫,加強各環節質量控制。結合本院情況組織護理人員對《病歷書寫基本規范》進行學習,定期開展對護理文書書寫技能的考核,提高護理文書的書寫能力。不定期對文書質量進行檢查,及時發現問題及時改正,患者治療完成或出院后在病例歸檔前進行最后仔細檢查,確認后簽名,保證歸檔護理文書的質量,并對文書中存在的問題進行分析,取長補短,促進醫護之間的交流,共同提高。

2.3 加強醫護之間的交流和溝通

加強醫護人員之間的溝通和交流。在做好本職責工作范圍內仔細檢查自己的記錄與醫生的是否相符,及時與醫生進行核對、溝通,有效避免醫護記錄不相符而導致文書失去真實性。在書寫時保證頁面的整潔、有序,避免涂改、字跡模糊,如有必須修改的應在修改處進行簽名,保證嚴格的文書質量監控。促使醫護養成良好的工作習慣,提高文書質量。

[1]范景芳.提高護理文件書寫質量,防范醫療糾紛[J].護理實踐與研究,2010,5:207.

[2]鄭淑輝.護理文書在臨床防范護患糾紛中的重要性[J].中國美容醫學(綜合版),2011,3:165.