全胸腔鏡肺葉切除術治療非小細胞肺癌

謝偉 封常剛 石運欣 黃成輝

自二十世紀九十年代胸腔鏡逐步應用于臨床以來，電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)已成為目前早期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)治療的主要手術方式[1-2]。筆者所在醫院從2001年開始行VATS下肺大泡切除、肺楔形切除、胸腔鏡輔助小切口切除(video-assisted mini thoracotomy，VAMT)，逐步過渡到全胸腔鏡下肺葉切除(completely video-assisted thoracoscopic surgery，C-VATS)，再到非小細胞肺癌患者行肺葉切除＋淋巴結清掃術。2007年10月-2011年6月筆者所在醫院采用全胸腔鏡(C-VATS)術完成非小細胞肺癌根治術60例，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者術前經支氣管鏡活檢或CT引導下穿刺病理確診非小細胞肺癌，或者肺周邊孤立性腫物術中冰凍病理確診為非小細胞肺癌；其中病理分型為鱗癌42例，腺癌9例，肺泡細胞癌5例，腺鱗癌4例。臨床腫瘤分期為Ⅰa期21例，Ⅰb期18例，Ⅱa期15例，Ⅱb期6例。其中男38例，女22例，年齡39～75歲，中位年齡53歲。腫瘤直徑1.5～5 cm。左肺上葉13例，左肺下葉16例，右肺上葉17例，右肺中葉5例，右肺下葉9例。全部行相應肺葉切除術＋縱隔淋巴結清掃術。清掃淋巴結432枚，平均7.2枚。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉、體位 雙腔氣管插管，靜脈復合麻醉，健側肺通氣；健側臥位，胸下部常規放軟墊，手術床略搖至頭低腳低位(折刀位)，使胸部稍隆起，肋間隙增寬，患側上肢前舉，固定于托手架上。

1.2.2 切口設計 在腋中線第7或8肋間切開一長約1 cm切口放置Trocar入胸，為觀察孔；探察胸腔有無粘連，腫瘤部位、大小、浸潤范圍、有無胸膜轉移及淋巴結腫大情況等。在胸腔鏡引導下于腋前線和腋中線之間第4肋間切開一長約4 cm切口，置入切口保護套，為主操作孔；于肩胛下線第7或8肋間切開一長約1.5 cm切口為副操作孔。

1.2.3 手術過程 術中不使用肋骨牽開器，術者站在患者腹側，完全在顯示器下腔鏡器械操作，置入無損傷卵圓鉗及分離鉗，首先分離胸腔內粘連，再次確認腫瘤位置，必要時手指觸摸。

1.2.4 肺葉切除及淋巴結清掃 分離肺葉間粘連，解剖肺門及肺裂，然后游離出肺葉的靜脈和動脈各分支，套線牽引，用Endo-GIA/Cutter 處理血管、支氣管(肺血管的小分支也可以用He-mo-lock夾閉)。在切斷支氣管前先清掃隆突下淋巴結，病肺置入標本袋或手套內取出。清掃縱隔及肺門腫大的淋巴結。右側清掃2、3、4、7、9組淋巴結，左側清掃2、5、6、7、9組淋巴結。根據淋巴結轉移與引流方向，進行清掃[3]。打開縱隔胸膜，淋巴結鉗提起相應淋巴結，電鉤在淋巴結包膜外游離出淋巴結，周圍小的血管和淋巴管用超聲刀離斷，切除該淋巴結內所有的淋巴和脂肪組織[4]。

2 結果

1例患者術中誤傷肺上靜脈，無法完成鏡下止血而中轉開胸，1例患者左上肺葉舌段動脈因He-mo-lock血管夾脫落，發生出血而稍延長操作孔，改腔鏡輔助直視下再次鉗夾止血，余手術均在全胸腔鏡下順利完成手術。手術時間150～245 min，平均160 min；術中平均失血量150 ml；術后引流量100～420 ml，平均135 ml；術后48～72 h拔出胸腔引流管，拔管后即能自行下床活動，切口疼痛輕微；術后1例發生肺部感染經治療后好轉，其他恢復良好；住院日7～15 d，平均10 d。隨訪1～24個月，全部生存良好。

3 討論

自1992年Lewis等[5]首次報道用VATS行肺葉切除術治療肺癌以來，電視胸腔鏡技術發展迅速。目前，關于全胸腔鏡下肺葉切除術的安全性、可行性的爭論業已結束[6]。2010年NCCN指南中明確指出，胸腔鏡可以作為無手術禁忌證的NSCLC患者的治療手段[7]。電視胸腔鏡提供了良好的術野，可充分暴露自胸膜頂至膈肌的整個胸腔、肺門及縱隔周圍組織結構，加上良好的深部照明及高倍放大效應，使術野得以放大[8]。

VATS下肺葉切除術具有以下優點：(1)手術切口小，僅為3～5 cm，不切斷背闊肌、前鋸肌，不撐開肋骨，手術隊肌肉和神經功能保護較好，減輕術后疼痛，保證了術后機體功能的快速恢復。(2)手術安全，并發癥少。由于腔鏡的放大作用，操作更精細，誤傷概率低；加上先進的內鏡操作器械，處理肺組織及血管更可靠，縮短手術時間，從而麻醉時間也相應減少，降低心肺并發癥的發生率。(3)患者心理易于接受，術后瘢痕美觀，疼痛輕且持續時間短，有利于患者術后咳嗽、排痰，大大減少呼吸道并發癥[9]，尤其適合于青年人及老年肺功能差的患者[10-11]。

通過VATS行肺癌根治術爭議的焦點在于淋巴結的清掃問題，越來越多的病例報告說明VATS肺癌根指術技術上是可行的[12-13]。何建行等[14-15]回顧分析了130例肺癌VATS肺葉切除的5年臨床療效，Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲa期肺癌5年生存率分別為87.8%、42.8%和27.3%，與傳統開胸術相比差異無統計學意義。肺葉切除后應進行縱隔及肺門淋巴結清掃，電視胸腔鏡能更清晰地暴露縱隔及淋巴結與周圍血管的關系，明確區域內有無殘留淋巴結，精細的操作器械使淋巴結清掃較常規開胸手術更易操作、更安全，從而更容易達到解剖性肺葉切除和徹底的淋巴結清掃目的。明顯腫大的淋巴結往往已有癌轉移，鏡下切除提夾時較易破壞淋巴結包膜，造成腫瘤種植的潛在風險，且腫大淋巴結往往與肺門血管粘連緊密，使肺血管的鏡下解剖、分離困難，有致血管破裂出血的風險，因此，不建議應用于術前CT已發現肺門或縱隔淋巴結明顯腫大且與血管關系密切的病例[16]。

全球大量研究及臨床實踐均證實，全胸腔鏡下肺葉切除術與傳統的標準后外側切口開胸術式相比，其安全性、有效性及優越性明顯。隨著手術設備的改進和手術技術的提高，VATS肺葉切除術在肺部疾病治療中的作用逐漸擴大。隨著胸外科醫師掌握解剖性胸腔鏡肺葉切除術所需知識的積累和技術的逐步改善，相信其應用前景將會更加廣闊。

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