硼替佐米對多發性骨髓瘤患者Treg細胞的影響及與腫瘤負荷、化療療效的關系*

李 瀅， 李 娟， 黃蓓暉， 劉俊茹， 鄭 冬

(中山大學附屬第一醫院血液科，廣東廣州510080)

多發性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一種惡性克隆性漿細胞過度增殖的血液系統腫瘤，至今尚不能被治愈［1］。目前MM治療的一線方案包括含新藥(如硼替佐米、沙利度胺)的聯合方案及傳統方案(長春新堿、吡柔比星、地塞米松聯合或不聯合地塞米松方案，即VADM或DVD方案)。含硼替佐米為主的聯合方案(硼替佐米、地塞米松聯合或不聯合脂質體阿霉素，即PAD或VD方案，簡稱硼替佐米聯合方案)化療起效快、療效確切、骨髓毒副作用少，是現今MM較為理想的治療方案［2］。研究表明，硼替佐米通過抑制細胞內 IκB因子降解，阻斷NF－κB活化，從而抑制腫瘤細胞生長增殖［2－3］。但機體正常免疫細胞如T細胞也需經NF－κB通路進行活化增殖［4］，因此，硼替佐米在抗腫瘤同時可能影響機體免疫功能。

調節性T細胞(T regulatory cells，Treg細胞)是T細胞的一個特殊亞群，具有負性免疫調節作用，在腫瘤免疫逃逸、自身免疫性疾病中起重要作用［4］。目前認為Treg細胞與MM的腫瘤負荷、疾病生存期有密切關系［5－7］，而具有抗 MM 增殖作用的多種藥物如沙利度胺、環磷酰胺等對患者Treg細胞有抑制作用［7－8］。但新藥硼替佐米對MM患者Treg細胞的影響目前國內外尚未見報道。本研究使用流式細胞術檢測化療前后初治MM患者外周血Treg細胞水平，并對比接受硼替佐米聯合方案及傳統方案化療的初治MM患者化療后Treg細胞變化及與腫瘤負荷、療效的關系，以了解MM腫瘤細胞的免疫逃逸機制及硼替佐米對Treg細胞的影響，為MM的腫瘤免疫治療提供理論依據。

材料和方法

1 研究對象

選取2010年7月～2011年8月中山大學附屬第一醫院血液科收治的42例初治MM患者。MM診斷標準及療效評價依據國外MM診斷及療效評價標準［9］。42例中男25例，女17例，中位年齡56歲(33～75歲)。根據Durie－Salmon分期(D－S分期):II期7例，III期35例;國際標準分期(International Standard Staging，ISS分期):1期21例，2期6例，3期15例;根據疾病免疫學分型:IgG型19例，IgA型9例，輕鏈型10例，IgD型4例。其中30例接受硼替佐米聯合方案化療，12例接受傳統方案化療，見表1。

2 主要試劑及儀器

患者外周血單個核細胞使用人淋巴細胞分離液(TBD)及PBS(HyClone)分離洗滌。流式單抗(CD4－FITC、CD25－APC、FOXP3－PE)、APC、PE 同型對照、破膜劑、洗滌液均購自Ebioscience。流式細胞術檢測采用BD FASCanto流式細胞儀。

表1 42例初治MM患者臨床資料Table 1.Clinical characteristics in 42 cases of the newly－diagnosed MM patients

3 方法

3.1 標本采集及細胞分離 所有觀察對象均于化療前1 d及第2療程化療前1 d的清晨空腹時抽取肘靜脈血，分別用肝素和EDTA抗凝后，用于進行血清免疫球蛋白分析、血清β2－微球蛋白(β2－microglobulin，β2－MG)檢測及全血細胞分類計數。使用人淋巴細胞分離液分離肝素抗凝外周血單個核細胞，使用PBS重懸至2×109/L。

3.2 流式細胞術檢測外周血Treg細胞 取2支試管各加入100 μL上述細胞懸液，分別加入20 μL CD4－FITC、CD25－APC及CD4－FITC、APC同型對照單克隆流式抗體，充分混勻后4℃避光孵育30 min。每管加入2 mL洗滌劑混勻，300×g離心5 min，棄上清后重懸細胞。加入1 mL破膜劑混勻后4℃避光孵育45 min。加入2 mL洗滌劑再次洗滌后重懸細胞于100 μL PBS中，分別加入20 μL FOXP3－PE單抗及PE同型對照，混勻后4℃避光孵育30 min，洗滌后重懸細胞于500 μL洗滌劑中，上機檢測外周血Treg細胞比例。

3.3 數據分析 使用FCS Express V3軟件分析數據。使用SSC－FITC設門選出CD4+T淋巴細胞，參照APC同型對照在CD4+T細胞中圈出CD4+CD25+T細胞，再參照 PE同型對照設門 CD4+CD25+FOXP3+的Treg細胞，見圖1，結合同步淋巴細胞計數得出Treg細胞計數。

Figure 1.Gating process of Treg cells.A:selecting CD4+T cells in FITC and SSC channels;B:gating CD25+cells in CD4+T cells on the basis of APC isotype.C:gating FOXP3+Treg cells in CD4+CD25+cells on the basis of PE isotype.圖1 Treg細胞設門過程

4 統計學處理

應用SPSS 16.0統計軟件進行分析，Treg細胞計數以中位數(范圍)表示，采用Wilcoxon秩和檢驗分析不同分組間Treg細胞計數差異。對于非正態分布變量的相關性進行Spearman相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 臨床指標與Treg細胞

根據MM患者D－S分期、ISS分期、是否合并貧血、高鈣血癥、低白蛋白血癥、腎功能損害及血清β2－MG＞5 500 μg/L對42例MM患者進行分組分析，發現ISS 1期患者外周血Treg細胞計數為0.09×109/L，低于ISS 2、3期患者的外周血Treg細胞計數0.18×109/L(P ＜0.05)，見圖 2;血清 β2－ MG ＞5 500 μg/L患者 Treg細胞計數為 0.18 ×109/L，高于血清β2－MG≤5 500 μg/L患者的 Treg細胞計數0.10×109/L(P＜0.05)。而不同D－S分期、是否合并貧血、高鈣血癥、低白蛋白血癥及腎功能損害分組的MM患者Treg細胞對比無統計學意義，見表2。

Figure 2.Treg cells of different ISS stages in MM patients detected by FCM.A:Treg cells in a patient of ISS stage 1;B:Treg cells in a patient of ISS stage 2;C:Treg cells in a patient of ISS stage 3.圖2 流式細胞術檢測不同ISS分期MM患者Treg細胞

2 化療、化療療效、血清β2－MG與Treg細胞的關系

對42例MM患者于化療前和化療后使用流式細胞術檢測外周血Treg細胞并進行分析，發現化療后患者Treg細胞計數較化療前下降，從化療前0.13×109/L降至化療后0.10×109/L(P ＜0.01)。

根據MM患者化療后M蛋白下降是否超過25%將患者分為緩解組及未緩解組，發現緩解組的31例患者化療后Treg細胞計數下降(P＜0.01)，而未緩解組的11例患者Treg細胞計數的改變無統計學意義，見表3。

化療后8例患者血清β2－MG水平較化療前下降＞50%，而34例患者血清β2－MG雖有改變，但下降≤50%，據此將患者分為β2－MG下降＞50%組及β2－MG下降≤50%組。經分析發現2組患者化療后Treg細胞計數均下降，β2－MG下降＞50%的MM患者Treg細胞計數從0.19×109/L降至0.08×109/L(P ＜0.01)，而 β2－MG 下降≤50%組從 0.12×109/L下降至0.10×109/L(P ＜0.01)，β2－MG 下降＞50%的MM患者Treg細胞計數下降幅度大，2組Treg細胞計數下降值對比有統計學差異(P＜0.01)，見表 4。

表2 不同臨床指標分組Treg細胞計數比較Table 2.Treg cell count comparison among different clinicalcharacteristics groups［×109/L.median(range)］

表3 不同化療療效組的Treg細胞計數Table 3.Treg cell count in different chemoresponse groups［×109/L.median(range)］

表4 化療后不同β2－MG下降組的Treg細胞計數Table 4.Treg cell count in different β2 － MG reduction groups after chemotherapy［×109/L.median(range)］

3 不同化療方案對Treg細胞改變影響

根據不同化療方案對MM患者進行分組分析，發現無論在接受硼替佐米聯合化療方案的30例患者或接受傳統方案化療的12例患者中，化療后MM患者外周血Treg細胞計數均較化療前下降，接受硼替佐米聯合方案患者Treg細胞計數從化療前0.17×109/L降至化療后0.10×109/L，而接受傳統方案患者從Treg細胞計數從化療前0.10×109/L降至化療后0.08×109/L，2組Treg細胞計數變化對比有統計學差異(P ＜0.01)，見圖3、表5。

Figure 3.Treg cell count changes in different chemotherapy groups detected by FCM.A:Treg cells of patient A before bortezomibbased treatment;B:Treg cells of patient A after bortezomib－based treatment;C:Treg cells of patient B before conventioal treatment;D:Treg cells of patient B after conventional treatment.圖3 流式細胞術檢測接受硼替佐米聯合方案及傳統方案化療前后Treg細胞改變

表5 不同方案化療前后Treg細胞計數Table 5.Treg cell count before and after different chemotherapies［×109/L.median(range)］

接受硼替佐米聯合化療的30例患者中，獲得緩解的21例患者化療后Treg細胞計數從0.17×109/L降至0.08×109/L(P ＜0.01)，而未獲得緩解的9例患者化療后Treg細胞計數改變無統計學意義(P＞0.05)。接受傳統方案未獲緩解的10例患者化療后Treg細胞計數未較化療前下降(P＞0.05)，接受傳統方案獲緩解患者因例數過少(2例)未進行統計學分析，見表6。

表6 不同化療療效治療前后Treg細胞計數Table 6.Treg cell count before and after different chemoresponses［×109/L.median(range)］

接受硼替佐米聯合化療的30例患者中，8例患者化療后血清β2－MG下降＞50%，22例患者β2－MG下降≤50%。分析發現β2－MG下降＞50%的患者化療后Treg細胞計數下降，從化療前0.19×109/L降至化療后0.08×109/L(P ＜0.01)，而 β2－MG下降≤50%患者化療后Treg細胞計數未較化療前下降(P＞0.05)，見表7。接受傳統方案化療后患者血清β2－MG下降均不超過50%，因此未進行分組分析。對接受硼替佐米聯合化療方案的MM患者化療后 Treg計數改變與血清 β2－MG改變進行Spearman相關分析，發現接受硼替佐米方案化療患者外周血Treg計數下降與血清β2－MG下降水平呈線性相關(r=0.40，P ＜0.05)，見圖4。

表7 硼替佐米聯合化療患者不同β2－MG下降治療前后Treg細胞計數Table 7.Treg cell count changes in different β2 － MG reduction groups before and after bortezomib－based treatment［×109/L.median(range)］

Figure 4.The relationship between changes of Treg cell count and serum β2 － MG in patients after bortezomib －based treatment.圖4 硼替佐米聯合化療后患者Treg細胞改變與血清β2－MG改變的相關關系

討 論

MM患者外周血Treg細胞與MM發病及預后有關:初治的MM患者外周血Treg細胞增多，而在癌前病變階段及緩解期的患者Treg細胞與正常人相比無顯著差異［6］;Treg細胞增高的MM患者中位生存時間較短，復發率增大［4，8，10］。本研究證實處于疾病早期、腫瘤負荷較小的MM患者Treg細胞計數較低，化療后獲緩解患者Treg細胞下降，提示MM患者外周血Treg細胞與腫瘤負荷及療效有關，推測Treg增高所致的機體免疫功能下調可能為MM實現免疫逃逸的重要機制之一。

隨著造血干細胞移植術以及新藥如硼替佐米、雷利度胺的應用，MM患者的治療緩解率及生存時間得到了明顯提高［3］，但腫瘤耐藥及復發仍是MM治療的一大困境［10］。如何抑制Treg細胞活化、增殖，提高免疫細胞的抗腫瘤免疫，是目前克服骨髓瘤耐藥及復發的重要手段之一［11］。應用于MM治療的藥物如環磷酰胺、氟達拉濱、沙利度胺、雷利度胺等均被證實具有清除MM患者Treg細胞作用［7－8，12－13］，但尚未見關于硼替佐米對 MM 患者Treg細胞影響的研究。硼替佐米可通過抑制NF－κB通路抑制T細胞增殖、活化，應用該藥治療移植物抗宿主疾病的實驗證實硼替佐米對人體外周血Treg細胞有抑制、清除作用［14］。體外研究發現該藥以誘導未成熟的Treg細胞凋亡作用為主，對已成熟的Treg細胞無殺傷作用［15］。而本研究首次發現對比傳統方案，接受硼替佐米化療的MM患者化療后Treg細胞計數下降更明顯，提示硼替佐米對MM患者的Treg細胞具有抑制作用，考慮對Treg細胞的抑制可能是硼替佐米發揮抗腫瘤作用的重要環節之一。硼替佐米可能通過解除機體免疫抑制的微環境，增強細胞免疫的抗腫瘤能力，重建細胞免疫間的平衡穩態而達到良好的清除腫瘤功能。

研究亦發現在接受硼替佐米聯合方案化療的初治MM患者中，Treg細胞下降與腫瘤負荷的減少及治療反應有關，提示硼替佐米對于原發耐藥患者外周血Treg細胞的清除作用較少，患者化療療效不佳可能與藥物對Treg細胞清除不足有關，推測聯合Treg細胞抑制劑及硼替佐米的化療可在目前治療基礎上進一步提高MM患者療效。本研究為MM尋找新的治療方案奠定了理論基礎，抑制Treg細胞的增殖與功能、增強免疫細胞特異性抗腫瘤免疫可能將進一步提高硼替佐米治療MM的療效。

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