三種不同內固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較

趙振營 (珠海市人民醫院創傷骨科，廣東 珠海 519000)

三種不同內固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較

趙振營 (珠海市人民醫院創傷骨科，廣東 珠海 519000)

粗隆間骨折;老年;內固定;療效分析

股骨粗隆間骨折是老年人常見病，是一種比較難于處理的髖部骨折。患者常合并多種內科疾病，采用保守治療存在治療時間長，難于護理，長期臥床可導致肺部感染、壓力性潰瘍及泌尿系統感染等并發癥，嚴重影響髓關節功能恢復及患者生活質量〔1〕。目前隨著內固定技術及圍術期處理水平的提高，在無明確手術禁忌證的情況下應用切開復位內固定治療已成為國內外粗隆間骨折的主要治療方法。本文對68例老年股骨粗隆間骨折患者應用DHS、PFN及LPFP三種內固定方法治療，分析三種術式的療效。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本組68例研究對象均為我院2002年12月至2009年12月診治的老年股骨粗隆間骨折患者，男性38例，女性30例，年齡62～89歲，平均(73.1±3.6)歲;骨折位于左側37例，右側29例。所有患者均為閉合性骨折。其中合并心腦血管疾病、呼吸系統疾病、內分泌疾病及其他內科疾病56例。所有患者骨折類型按照Evans〔2〕分型進行分類，其中I型11例，Ⅱ型12例，ⅢA型23例，ⅢB型11例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例;患者傷后至手術時間為2～10 d，平均4 d;術后隨訪8個月至18個月，平均14個月。所有患者按不同的內固定方法分為DHS組、股骨近端重建釘(PFN)組及股骨近端鎖定鋼板(LPFP)組。三組患者的性別、年齡、骨折分型、發病至手術時間及并發癥等差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 治療方法 麻醉獲效后，患者于骨牽引床上取仰臥位，患側臀部適當墊高，C型臂機透視下持續牽引閉合獲得滿意復位，其中①DHS組:取髖關節外側入路，逐層切開顯露骨折端;在大粗隆頂點下方約2.5 cm處用頸干角定位器進行定位并鉆入導針。透視定位導針位置滿意后用擴孔器進行擴孔，選擇合適的滑動加壓螺釘擰入并連接DHS鋼板部分與股骨干進行固定。對股骨近端內后側皮質大骨塊盡可能復位固定，骨缺損者應予以植骨;②PFN組:在大粗隆頂端上方約2 cm開口，股骨干髓腔插入導針并擴髓，置入合適的髓內釘后在側向鎖釘導向器引導下向股骨頸鉆入導針，透視下滿意后鉆擴孔，測深，通過導向器擰入防旋螺釘至關節面軟骨下約0.5 cm，最后擰入尾釘鎖定。對閉合復位不滿意者行切開復位，分離的小粗隆骨折塊可用鋼絲捆扎，骨缺損植骨;③LPFP組:采用髖關節外側切口，顯露股骨干上段骨折部位，不剝離骨膜將鎖定鋼板置于股骨外側，細克氏針臨時固定，選擇合適鎖定螺釘固定。術中C型臂透視，對小粗隆區骨折塊進行復位固定，股骨矩粉碎予以植骨。術后患者平臥、患肢中立位外展，常規使用抗生素預防感染，低分子肝素預防深靜脈血栓形成，加強患者營養，積極治療并存病及抗骨質疏松治療;鼓勵患者早期功能鍛煉，可采用CPM機輔助治療;視患者骨折愈合情況決定扶拐下地及負重時間，骨折臨床愈合后方可完全負重行走。

1.3 功能評價 術后第8個月對患髖關節進行功能評估，按照Parker髖關節功能評分標準〔3〕，其中①優:患者在不扶拐下可以生活自理，患髖無疼痛;②良:患者需要扶拐，生活可以基本自理，髖部基本不疼痛;③可:患者需要扶拐，生活可以自理，髖部輕度疼痛;④差:患者需要扶拐，生活不能自理，髖部疼痛。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料數據均以±s表示，采用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 術后患者一般情況及并發癥情況 患者平均手術時間為85 min，所有患者均順利渡過圍術期，所有患者平均住院時間為18天，術后未出現感染及栓塞。隨訪8～18個月，平均14個月，其中DHS組2例患者于術后3個月復查時發現螺釘切割出股骨頭，予以二次手術取出螺釘并施行內固定。并發癥方面，LPFP組中1例出現皮下感染，無深部感染，予以對癥處理癥狀消除。

2.2 患髖關節功能比較 術后采用Sanders髖關節進行功能評分，三組的優良率比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表1 三組患者的基礎資料比較

表2 三組Sanders髖關節臨床功能評分(n)

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年患者的常見疾病，其治療目的和治療原則是減少并發癥，降低病死率，改善生活質量。因患者患有骨質疏松且多合并內科疾病，非手術治療患者極有可能遺留如褥瘡、肺炎、泌尿系感染、髖內翻等多種并發癥，其病死率也比手術治療高1倍〔4〕。迅速控制內科基礎病和預防臥床并發癥是成功治療老年股骨粗隆間骨折的關鍵，目前對其趨向于早期手術治療，使患者盡早獲得骨折的穩定，早期下床減少臥床并發癥，盡可能恢復關節功能。有報道指出老年股骨粗隆間骨折患者術前時間越短，病死率越低〔5〕。Casaletto等〔6〕研究發現患者受傷3 d后手術，其術后1年內的病死率增加1倍。本組患者排除手術禁忌下盡可能3 d內手術治療;但仍出現2例術后臥床時間較長，患者半年內死亡。

對于老年股骨粗隆間骨折，恰當的選擇內固定物對術后療效至關重要。閉合復位、髓外固定的DHS應用較早，在符合股骨上段的生物力學特點的前提下可有效地控制彎曲和旋轉，拉力釘粗大螺紋增加了其把持力及釘板間的滑動，牢固加壓內固定可允許患者早期功能鍛煉和下地扶拐活動。DHS滑動釘板已經成為治療粗隆間骨折的標準內固定物〔7〕。但近年來不斷報道螺釘切割股骨頭、鋼板疲勞斷裂等DHS用于不穩定股骨粗隆間骨折的失敗病例。不穩定最終造成骨折過度塌陷及明顯的肢體短縮，并且局部的支撐結構缺乏導致應力的集中更易加速內固定失敗〔8〕，尤其是對于DHS固定反斜行骨折的失效率高達56%，現在DHS以成為治療股骨反轉子間骨折的禁忌〔9〕。同時由于DHS固定術中組織剝離較多，血運破壞嚴重可影響骨折的愈合。相對于髓外固定而言，以PFN為代表的髓內固定系統插入髓腔更靠近負重力線可以更有效的傳導應力;力臂較短更符合力學特點;髓內釘匹配滑動螺絲釘能夠對骨折端進行加壓促進骨折的愈合;髓內釘還可以阻擋骨折近端向外側移位，一定程度上避免了肢體的短縮;手術暴露小出血少，手術時間短，患者術后可以早期負重。近年來被部分學者推薦用于治療老年轉子間骨折。但對于大轉子粉碎骨折者插入骨髓內釘時易造成骨折塊分離，不利骨折愈合。本組有1例應用PFN手術出現再次骨折的病例。前瞻性對照研究也顯示，PFN與DHS組相比較并不能降低總體并發癥發生率〔10〕。股骨近端鎖定鋼板設計與股骨近端外側解剖形狀匹配，螺釘可與鋼板鎖定成為一體來實現角度穩定性，鎖定與螺釘均承擔應力，對骨的切割較小，減少了螺釘穿出股骨頭的發生率。螺釘松動的概率大大降低，同時錨合力增大抗拔出能力增強，尤其適合于骨質疏松或粉碎性股骨粗隆間骨折，可應于股骨粗隆間骨折Evans分型的各型。由于其內固定治療，具有固定可靠、骨愈合率高等優點，術后患者可早期功能鍛煉來減少術后并發癥的發生，髖關節的功能也得以盡快恢復。本研究LPFP組患者術后優良率達91.3%，隨訪期內無1例患者死亡，臨床治療效果更佳。

總之，三種內固定方法作為治療股骨粗隆間骨折的有效內固定方法各有特點，DHS對穩定的和相對穩定的股骨粗隆間骨折療效確切。PFN對不穩定性骨折取得了較好的效果，但對于伴有大轉子粉碎的骨折患者髓內釘插入易造成骨折塊分離，不利骨折愈合。而LPFP在固定股骨粗隆間骨折時手術操作及愈合方面有其優越性，遵循了生物接骨術(BO)的微創原則，對于Evans(Ⅲ～Ⅴ型)等復雜性粗隆間骨折固定確切，治療效果良好，對不穩定老年粗隆間粉碎性骨折尤其適宜推薦使用。同時該類骨折患者多合并嚴重骨質疏松癥，術后應常規抗骨質疏松治療來改善老年患者的骨骼質量，這在盡早恢復骨折穩定性的同時還可增強骨折的愈合強度來避免再骨折的發生〔11〕。

1 劉 奕，朱 炯.DHS和PFN治療高齡股骨粗隆間骨折的比較分析〔J〕.中國矯形外科雜志，2007;15(12):913-4.

2 卡納爾，著.盧世璧，主譯.坎貝爾手術學〔M〕.第9版.濟南:山東科學技術出版社，2001:2133-58.

3 Parker M，Palmer C.A newmobility score for predictingmortality after hip fracture〔J〕.Bone Joint Surg(Br)，1993;75(5):797-8.

4 劉海青，陳允霞，楊子來.股骨粗隆間粉碎性骨折不同內固定治療分析〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2005;20(1):18.

5 Zhang JW，Jiang Y，Zhang XL，et al.The comparison for various kinds of internal fixations of intertrochanteric hip fractures〔J〕.Chin J Orthop，2005;25(1):7-11.

6 Casaletto J，Gatt R.Post-operativemortality related towaiting time for hip fracture surgery〔J〕.Injury，2004;35(2):114-20.

7 董 瑋，常 敏，吳繼昆，等.三種內固定方式治療老年股骨粗隆間骨折療效分析〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2007;12:1028-9.

8 Gupta R，Sangwan K.Unstable trochanteric fractures the role of lateral wall reconstruction〔J〕.Intern Orthop，2010;34(1):125-9.

9 方大標，王秋根，張秋林，等.醫源性因素對DHS治療髖部骨折療效的影響〔J〕.中華創傷科雜志，2004;5:526-7.

10 葉一林，柴衛兵，朱天岳，等.股骨粗隆間骨折內固定手術后并發癥原因分析〔J〕.中國矯形外科雜志，2005;12:14-6.

11 危 杰.股骨轉子間骨折〔J〕.中華創傷骨科雜志，2004;6(5):554-7.

R68

A

1005-9202(2012)16-3559-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.112

趙振營(1971-)，男，副主任醫師，主要從事骨與關節損傷方面的研究。

〔2012-01-15收稿 2012-03-10修回〕

(編輯 徐 杰)