保留前瓣葉的二尖瓣膜置換術(shù)的臨床療效

韓 冬 (南陽(yáng)市中心醫(yī)院心臟外科，河南 南陽(yáng) 473009)

保留前瓣葉的二尖瓣膜置換術(shù)的臨床療效

韓 冬 (南陽(yáng)市中心醫(yī)院心臟外科，河南 南陽(yáng) 473009)

目的 分析保留前瓣葉的二尖瓣膜置換術(shù)(MVR)的臨床療效。方法 對(duì)我院2009年1月至2010年12月收治的68例心瓣膜疾病患者行MVR，其中33例保留前瓣葉，35例完全切除，比較兩組患者的術(shù)后療效。結(jié)果 MVR手術(shù)后，保留組無(wú)早期死亡的病例出現(xiàn)，切除組1例患者死亡。所有患者術(shù)后LVEF明顯升高，LVEDV、LVESV均明顯小于術(shù)前(P＜0.05)。術(shù)后保留組的LVEF升高幅度明顯大于切除組，LVEDV、LVESV的降低幅度明顯大于切除組(P＜0.05)。結(jié)論 術(shù)中保留前瓣葉及腱索的MVR療效較完全切除的MVR的療效好。

二尖瓣膜置換術(shù);前瓣葉;保留

心瓣膜疾病是因風(fēng)濕等疾病引起的瓣膜病理性改變，主要病變?yōu)槎獍耆~及腱索變形、縮短、增厚，是一種常見(jiàn)的心內(nèi)膜疾病，主要的治療方法是心瓣膜置換術(shù) (MVR)。保留較小帶索腱或不保留瓣葉的置換術(shù)已經(jīng)得到廣泛開(kāi)展。有研究表明，心室瓣環(huán)不完整非常不利于術(shù)后左心室的功能恢復(fù)〔1〕。本文對(duì)我院收治的心瓣膜疾病患者行MVR后的臨床療效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月至2010年12月收治的行MVR的心瓣膜疾病患者68例，其中黏液樣變性24例，風(fēng)濕性病變44例;分為保留組和切除組。保留組(即保留前瓣葉)33例，其中男12例，女21例，年齡35～53〔平均(43.5±7.6)〕歲;脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全9例，三尖瓣反流24例;心功能Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)1例。切除組(即完全切除)35例，其中男13例，女22例，年齡45～55〔平均(44.1±8.2)〕歲;脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全10例，三尖瓣反流25例;心功能Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)1例。

1.2 方法 均在低溫全麻的體外循環(huán)下進(jìn)行，由胸骨正中入路，經(jīng)右心房、房間隔、左心房后到達(dá)二尖瓣，采用冷血停跳液灌注以保護(hù)心肌。保留組行保留前瓣葉及其腱索的MVR，沿瓣環(huán)邊緣首先切除后瓣葉及其腱索，然后切下前瓣葉，注意保留前瓣葉及其腱索，若前瓣葉出現(xiàn)明顯鈣化或增厚，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)男藜簦瑫r(shí)剔除鈣化灶，切除多余瓣膜，翻轉(zhuǎn)前瓣于后瓣下方并保持前瓣腱索適當(dāng)?shù)膹埩Γ詈笥诤蟀戥h(huán)下方縫合，其中9例同時(shí)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，24例同時(shí)行三尖瓣成形術(shù)。對(duì)照組行常規(guī)MVR，完全切除瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)行置換術(shù)，采用連續(xù)縫合或間斷縫合，其中10例同時(shí)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，25例同時(shí)行三尖瓣成形術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末容積(LVEDV)、左心室收縮末容積(LVESV)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料以±s表示，同組內(nèi)術(shù)前及術(shù)后的比較采用單因素方差分析，兩組間的差異比較采用LSD法。

2 結(jié)果

MVR手術(shù)后，保留組無(wú)早期死亡病例，切除組1例患者因早期多器官功能衰竭而導(dǎo)致死亡，其余均順利出院。術(shù)前兩組患者的LVEF、LVEDV、LVESV無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，有可比性。手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的指標(biāo)比較(±s)

與同組內(nèi)術(shù)前比較:1)P＜0.05;與切除組比較:2)P＜0.05

組別 n 術(shù)前LVEF(%) LVEDV(ml) LVESV(ml)術(shù)后1個(gè)月LVEF(%) LVEDV(ml) LVESV(ml)保留組 33 52.1±5.3 45.1±5.9 56.7±5.4 64.1±5.61)2) 39.8±5.71)2) 55.3±5.61)2)切除組 35 54.0±6.3 45.2±6.1 56.4±6.3 58.3±6.91) 42.6±6.71) 54.4±5.51)

3 討論

據(jù)報(bào)道我國(guó)心臟瓣膜疾病最常見(jiàn)的病因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病，多破壞主動(dòng)脈瓣及二尖瓣結(jié)構(gòu)，最終導(dǎo)致瓣膜功能失效。對(duì)于任何年齡段的患者，當(dāng)瓣膜損害已經(jīng)嚴(yán)重導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙，而其他手術(shù)方式或藥物控制均無(wú)法修復(fù)時(shí)，MVR是唯一可以有效治療的方法〔2〕。

二尖瓣主要由二尖瓣環(huán)、二尖瓣葉及腱索和乳頭肌等結(jié)構(gòu)組成。有研究證實(shí)，乳頭肌-二尖瓣環(huán)的連續(xù)性有助于左心室的收縮〔3〕，且二尖瓣結(jié)構(gòu)不僅具有作為房室瓣的功能，還有左室收縮的力學(xué)功能及左室后壁的支持功能〔4〕。由于傳統(tǒng)的MVR完全切除了前瓣葉及腱索，破壞了瓣環(huán)與乳頭肌的連續(xù)性，使左心室喪失了再舒縮時(shí)對(duì)于室壁張力的調(diào)節(jié)，降低了術(shù)后左心室的收縮速率，使室間隔運(yùn)動(dòng)矛盾，部分區(qū)域的左室壁進(jìn)一步擴(kuò)張，從而導(dǎo)致低心排綜合征，甚至出現(xiàn)左心室的破裂。

本實(shí)驗(yàn)中，保留組采用保留前瓣葉的MVR，無(wú)早期死亡病例，而完全切除組出現(xiàn)1例早期死亡。所有患者術(shù)后均無(wú)左室流出道梗阻問(wèn)題出現(xiàn)，且保留組未發(fā)現(xiàn)保留的前瓣葉妨礙人工機(jī)械瓣膜的正常工作。術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的心功能均有較大的提高，且人工機(jī)械瓣的功能正常。所有患者術(shù)后的LVEF明顯升高，LVEDV、LVESV均明顯小于術(shù)前。兩組患者療效比較，術(shù)后保留組的LVEF升高幅度明顯大于切除組，LVEDV、LVESV的降低幅度明顯大于切除組。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，術(shù)中保留前瓣葉及腱索的MVR療效較完全切除的療效好。原因在于改良后的保留前瓣葉的MVR手術(shù)，將保留的前瓣葉翻轉(zhuǎn)后靠近后瓣環(huán)，然后將保留的前瓣葉折疊后縫合于后瓣環(huán)下方，縫合線穿過(guò)人造瓣膜的縫合環(huán)直接置入人工瓣膜，簡(jiǎn)化了繁瑣的手術(shù)步驟，對(duì)重癥患者具有重要的心肌保護(hù)作用〔5〕;同時(shí)，可能因?yàn)楸Ａ袅饲鞍耆~，保持了乳頭肌-二尖瓣環(huán)的連續(xù)性，使術(shù)后左心室的心肌收縮力明顯提高。有研究表明，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)前瓣腱索明顯縮短的患者，不應(yīng)保留〔6〕，以防止張力過(guò)大而出現(xiàn)乳頭肌或腱索斷裂。

雖然保留腱索的MVR的最終益處還尚未明確，但多數(shù)研究已經(jīng)認(rèn)可其能夠改善臨床預(yù)后〔7，8〕。本試驗(yàn)中，采用將保留的前瓣葉折疊后縫合于后瓣環(huán)下方的手術(shù)方法，即安全又簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，且療效較好，具有廣泛的應(yīng)用前景。

1 朱 逸，方良偉，田小豐，等.22例保留前瓣葉的二尖瓣膜置換術(shù)療效觀察〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011;8(21):39-40.

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R542.5

A

1005-9202(2012)16-3448-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.045

韓 冬(1976-)，男，主治醫(yī)師，主要從事心臟外科臨床研究。

〔2011-12-15收稿 2012-01-20修回〕

(編輯 袁左鳴)