子宮腺肌病兩種微創全子宮切除術的臨床比較

韓秀青 李桂榮 劉麗俊 高丹麗 張學輝

子宮腺肌病兩種微創全子宮切除術的臨床比較

韓秀青 李桂榮 劉麗俊 高丹麗 張學輝

目的比較腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(LAVH)和經陰道全子宮切除術(TVH)治療子宮腺肌病的臨床效果。方法收集我院2007年4月至2011年12月接受以上兩種術式的子宮腺肌病病例共94例的臨床資料，其中腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術組43例(LAVH組)，經陰道全子宮切除術51例(TVH組)，對兩組進行對比分析。結果住院費用TVH組明顯低于LAVH組(P＜0.05)。其手術時間、術中出血、附加手術、術中發現粘連并行粘連松解術所占比例低于腹腔鏡組，2組間子宮重量、手術合并癥、術后肛門排氣時間、術后病率、住院時間均相似，差異無統計學意義(P＞0.05)。結論可根據手術適應證及患者具體情況慎重選擇手術方式。LAVH可進一步擴大TVH手術的適用范圍，使更多的患者顯著地提高了術后的生活質量，腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術是子宮腺肌病子宮切除的最佳術式。

子宮腺肌病;全子宮切除術;陰道;腹腔鏡

子宮腺肌病(Adenomyosis)是一種良性病變，發病年齡在30～50歲。同子宮內膜異位癥一樣，發病率有上升趨勢，因而日益受到人們的重視，有報道子宮腺肌病的發病率為20.9%［1，2］。患者多伴有明顯的痛經、不孕、月經過多、貧血，嚴重影響患者的生活質量，且保守治療效果多不滿意，傳統治療是采用開腹全子宮切除術，術后并發癥多，且手術切口大，患者術后痛苦多。隨著人們對生活質量要求的提高，腹腔鏡及經陰道手術等微創技術越來越受到人們的關注。現回顧分析2007年4月至2011年12月43例腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH)和51例經陰道全子宮切除術(transvaginal hystereetomy，TVH)的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年4月至2011年12月我院收治的子宮腺肌病患者94例;43例腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(LAVH組)和51例經陰道全子宮切除術(TVH組)。兩組病例平均年齡分別為(44.42±3.91)(28～57)歲和(45.42±4.69)(26～59)歲。體重指數(BMI)分別為(23.2±3.4)和(23.4±3.4)。所有病例均已婚已育，孕次1～7次，產次1～2次。有陰道分娩史者89例，腹部有手術史為27例。既往曾行腹腔鏡或開腹手術明確子宮內膜異位癥者9例(9.57%)。綜合婦科檢查及輔助檢查于術前診斷為腺肌病。經婦科檢查子宮體≤14周。根據患者要求，實施LAVH 43例和TVH 51例，全部病例術前均經診斷性刮宮證實子宮內膜無異常病變，宮頸細胞學檢查除外宮頸癌及癌前病變，且無全身重要臟器疾病及手術禁忌證者。均術后病理證實為子宮腺肌病。經統計學分析2組在年齡、孕產次、子宮大小、既往手術史等均差異無統計學意義。

1.2 麻醉 全部采取氣管插管全身麻醉。

1.3 手術方法

1.3.1 LAVH手術步驟 使用美國Stryker公司腹腔鏡系統及雙極電凝及手術器械。在臍輪上緣做一切口經臍部穿刺充入CO2形成人工氣腹，體位為膀胱截石位頭低臀高，氣腹壓力13～14mm Hg，放置腹腔鏡頭探視腹腔，分別于右下腹麥氏點穿刺10mm trocar、左下腹相當于麥氏點對應部位穿處置入5mm trocar，依次用超聲刀凝切斷雙側圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶、闊韌帶，若有盆腔粘連需先分離粘連組織，有附件囊腫或附件包塊行囊腫剝除術或附件切除術，超聲刀電凝雙側子宮血管，再于膀胱子宮反折腹膜處做一橫切口，下推膀胱;拔出腹腔鏡器械，按陰式全子宮切除法，環切宮頸前后壁與陰道黏膜交界處，分離宮頸膀胱間隙、宮頸直腸間隙，依次切斷縫扎雙側子宮骶、主韌帶及子宮血管，切除子宮，從陰道取出子宮，縫合盆腹膜及陰道殘端;內鏡下檢查盆腔內有無臟器損傷或出血，沖洗并吸凈腹腔血塊和沖洗液。退出腹腔鏡及手術器械，放出腹腔內CO2氣體，退出穿刺套管，縫合切口。放置并開放導尿管48h。

1.3.2 TVH步驟 TVH步驟與上陰道操作步驟相同，只是子宮圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶、闊韌帶均依次從陰道切斷縫扎，切除子宮從陰道取出，如果子宮體積較大、牽出困難者，可將子宮分解成塊取出，再進行切除，縫合盆腹膜及陰道殘端。放置并開放導尿管48～72h。

1.4 統計學方法 應用SPSS 11.0統計軟件進行統計學分析。計量數據用t檢驗，計數數據用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LAVH組43例中40例完成手術，術中見29例患者伴有不同程度的盆腔粘連(72.5%)，其中盆腔嚴重粘連9例(22.5%)，粘連主要為子宮前后壁與盆底腸段、附件粘連，還有子宮與膀胱、大網膜等粘連。有3例盆腔重度粘連中轉開腹，手術成功率93.02%。在行全子宮切除的同時，有10例進行了單側或雙側附件切除或卵巢囊腫剝除術，盆腔異位病灶電灼術5例，粘連松解術20例，術后3d內最高體溫38.9℃，發生并發癥4例，膀胱損傷1例(術中發現損傷及時修補，術后留置尿管10d后痊愈)、斷蒂出血1例、下肢靜脈血栓1例、術后尿潴留1例。手術并發癥發生率為10.00%。

2.2 TVH組51例49完成手術，術中見6例患者伴有盆腔粘連(12.3%)。2例因盆腔嚴重粘連中轉開腹(4.1%)，手術成功率96.08%。TVH組僅行子宮切除。術后3d內最高體溫39.3℃，發生并發癥6例，膀胱損傷1例(術中發現損傷及時修補，術后留置尿管10d后痊愈)、斷蒂感染1例、外陰電刀灼傷1例、下肢靜脈血栓1例、術后尿潴留2例。手術并發癥發生率為12.25%。兩組術中及術后情況見表1。

表1 兩組術中及術后情況比較(±s)

表1 兩組術中及術后情況比較(±s)

手術 手術時間(min) 術中出血量(ml)肛門排氣時間(h) 術后病率(n) 并發癥(例) 住院時間(d) 住院費用(元)LAVH組 131.22±33.22 182.18±172.50 36.47±4.80 9 4 6.30±2.24 9864±1653TVH組 109.76±19.40 116.83±53.93 34.88±6.84 12 6 5.74±1.79 8906±2261t(χ2)值 t=3.462 t=3.209 t=1.251 t=7.00 t=5.00 t=1.350 t=2.104P值0.001 0.002 0.218 0.09 0.126 0.184 0.041

3 討論

子宮腺肌病已成為婦產科常見病及多發病。是一種性激素依賴性疾病。臨床上以繼發性痛經、月經失調、子宮漸進性增大為主。目前臨床上仍采用手術治療為主［3］，子宮切除可達到根治痛經及月經過多的癥狀。子宮切除可通過陰道、腹腔鏡或者開腹手術完成。近年來倡導微創手術，越來越多的患者選擇腹腔鏡手術或經陰道子宮切除術，創傷小，恢復快，LAVH和TVH已被眾人公認為子宮切除的微創模式。

3.1 LAVH適應證及優點 子宮腺肌病患者多存在不同程度盆腔粘連，多表現為卵巢輸卵管與闊韌帶、子宮后方粘連或子宮、附件與腸管粘連［4］。隨著婦科腹腔鏡技術在臨床的應用日益廣泛，LAVH發展較快。對于后陷凹粘連或者合并有附件病變的患者，陰式手術難以完全勝任，建議采用LAVH術式，在了解盆腔解剖情況、適當處理盆腔粘連、離斷附件之后，改為經陰道途徑，避免鏡下進行困難的宮旁處理，減低手術難度，增加安全性;可同時診治盆腔并存的疾病，如子宮內膜異位癥病灶切除、巨大卵巢腫瘤切除等;對既往有手術史，尤其剖宮產史者在直視下處理可能發生粘連的膀胱腹膜反折;術畢再次檢查，可排除腹腔內活動性出血，有效地減少術后并發癥的發生，較TVH更為安全、準確，也擴大了陰式手術的適應證［5］。我們認為:本研究LAVH組術中見29例患者伴有不同程度的盆腔粘連(72.5%)，其中盆腔嚴重粘連9例(22.5%)。LAVH具有開腹手術及陰式手術共同的優點，其優點是視野暴露好，對輸尿管進行更好的識別，亦容易接近陰道和直腸，能徹底止血和消除血塊。直視下松解粘連、進行單側或雙側附件切除或卵巢囊腫剝除術、盆腔異位病灶電灼術等。

3.2 TVH適應證及優點 子宮腺肌病發病年齡一般在30～50歲，經產婦、伴有盆底損傷的病例，建議選擇經陰道途徑;子宮周圍粘連不重、合并附件疾病可能性小的子宮切除術可選擇陰式途徑;年老、身體虛弱的患者選擇陰式途徑可避免腹部傷口的愈合問題，并減少肺部合并癥的發生。但手術視野小，受骨盆的限制，探查不徹底。我們認為:TVH雖然更體現微創的優點，它利用天然腔道進行手術，腹部無手術瘢痕，對腹腔干擾小，疼痛輕，術后對患者生活質量影響不大，恢復快，住院時間短。但子宮腺肌病患者多存在不同程度的盆腔粘連，尤其盆腔臟器重度粘連者應列為TVH的禁忌證。本研究TVH組術中見6例患者伴有盆腔粘連(12.3%)。2例因盆腔嚴重粘連中轉開腹(4.1%)，證實了這個觀點。

3.3 子宮腺肌病兩種微創全子宮切除術比較 TVH組住院費用、手術時間、術中出血、附件/輸卵管切除術、卵巢腫瘤剝出術、盆腔異位病灶電灼術、術中發現粘連、粘連松解術均低于LAVH組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組間術后病率、并發癥、術后住院時間、子宮重量無顯著性差異(P＞0.05)。我們認為與TVH比較，LAVH組手術時間較長、術中出血較多，可能與附加手術多有關。LAVH組術中發現粘連、粘連范圍和程度比例顯著高于TVH組，所行粘連松解術也顯著高于TVH組。我們認為一方面是術前已考慮到粘連的病例更傾向于選擇LAVH，以處理粘連;另一方面，由于LAVH術野暴露清晰，易于發現一些TVH中難以察覺的粘連。兩組間中轉開腹、并發癥無顯著性差異(P＞0.05)。這與我們術前嚴格掌握手術適應證和禁忌證，對患者進行正確篩選，選擇一種最適合患者的術式有極大關系。我們認為對于子宮腺肌病患者多存在不同程度盆腔粘連，LAVH術式由于使用腹腔鏡，術野廣泛，可探查患者的子宮及附件等情況，避免了病變部位的遺漏;且LAVH比TVH手術適應證寬，附加手術多，發現粘連并行粘連松解術，值得臨床推廣和應用。

［1］ 朗景和．子宮內膜異位癥的基礎與臨床研究．北京:中國協和醫科大學出版社．2003:171.

［2］ 彭超，周應芳．子宮腺肌癥318例臨床分析．中國婦產科臨床，2001，2(2):72-74．

［3］ 夏恩蘭．子宮切除術的術式選擇·國外醫學·婦產科學分冊，2005，32(5):269．

［4］ 楊堯華，周新艷，王嵐，等．265例子宮腺肌病患者臨床資料分析及手術治療的探討．中國婦幼保健，2010，25(26):3729-3731.

［5］ 白文佩，李麗平，馮美英，等．陰式與腹腔鏡子宮全切除術的臨床療效比較．中華婦產科雜志，2005，40(10):656-658.

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