11例復雜肩胛骨及周圍骨折手術前后的護理

王淑平 楊志敏 王建華

（天津市寶坻區人民醫院，天津 301800）

復雜肩胛骨及周圍骨折是一種較少見的肩部嚴重損傷，多由高能量暴力所致，90%以上由交通事故引起，往往伴有全身多發傷，常需手術治療才能恢復肩部穩定結構。復雜肩胛骨及周圍骨折的觀察與護理的重點是早期嚴密觀察病情，及早判斷和處理合并傷、注重患肢及體位的觀察與護理、有效的鎮痛、科學的康復鍛煉。我科2007年3月至2010年10月對11例復雜肩胛骨及其周圍骨折手術患者的精心護理，取得了良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男8例，女3例年齡19～65歲，平均40.5歲。致傷原因:交通傷9例，高處墜落傷2例。肩胛體粉碎性骨折合并同側肩峰骨折、同側鎖骨骨折、同側肱骨頭粉碎性骨折6例，肩胛體粉碎性骨折合并同側肩峰骨折、同側鎖骨骨折、同側肱骨外科頸骨折5例。其中10例患者存在不同程度的合并傷，其中肋骨多發骨折7例，血氣胸和肺挫傷2例，顱腦損傷1例，待病情穩定后行手術治療，11例患者手術時間是傷后第5～11 d。

1.2 手術方法 全麻后，取健側側臥位，手術先行鎖骨切開復位，取平行于鎖骨走形切口，以鎖骨斷端為中心，分別切開顯露鎖骨骨折端，復位后以接骨板固定鎖骨，縫合筋膜和皮膚。肩胛骨的骨折手術入路采用后入路(Judet入路)，自肩峰沿肩胛崗沿肩胛骨內側緣向下約20 cm切開皮膚至深筋膜，沿肩胛崗、肩胛骨內緣分離肩胛下肌群，充分暴露肩胛體部、肩胛盂、肩峰部，放置重建板固定骨折。對合并同側肱骨頭或外科頸者再行肩關節前外側切口，行肱骨近端內固定。

1.3 結果 本組11例隨訪8個月～3年，術后無傷口感染、傷口愈合不佳、鋼板松動等早期并發癥發生。骨折均獲得解剖復位，骨性愈合。肩關節功能依據Herscovici評定標準，優:肩部不痛，恢復正常工作，肩關節活動不受限，外展肌力5級；良:輕度疼痛，日常工作略有影響，關節活動稍受限，外展肌力4級；可:肩部中度疼痛，日常工作多影響，外展45～90°，外展肌力3級；差:嚴重疼痛，不能工作，外展活動＜45°，外展肌力2級。本組11例患者，術后平均隨訪2年3個月，其中肩關節功能優9例，良2例。

2 護理

2.1 術前護理與觀察

2.1.1 嚴密觀察病情 復雜肩胛骨及周圍骨折常由高能量暴力所致，往往合并其它器官的嚴重損傷。本組11例患者中，7例合并肋骨骨折；2例合并血氣胸和肺挫傷；1例合并顱腦損傷，將會對生命造成威脅。因此，護理人員高度警惕復雜肩部損傷合并傷的病情變化，既要觀察局部情況也重視觀察全身情況，包括神志意識、瞳孔、生命體征、胸腹部情況、患肢血液循環等。11例患者患肢血液循環均正常。2例發生創傷性休克，患者入院時煩躁不安、面色蒼白、脈搏細弱，脈率 120～150次/分，呼吸急促，26～35次/分，血壓8.0～10.6 kPa，迅速于下肢血管建立兩條靜脈通道，早期快速大量輸液、輸血，同時予吸氧，心電監護，保留導尿，觀察患者意識、生命體征、尿量等，注意保暖及有效固定，避免加重休克。經積極抗休克治療2例患者1～2 h后面色轉為紅潤、肢體變暖、生命體征恢復正常，休克得到了及時有效的糾正。

2.1.2 患肢護理 三角巾臨時固定合理擺放患肢，以維持骨折端的穩定性，避免骨折移位再度損傷神經血管，注意隨時調節固定帶的松緊度，并觀察患肢顏色、溫度、感覺、運動、腫脹程度及橈動脈搏動情況等。如果青紫、麻木、感覺運動喪失、被動牽指痛等要立即通知醫生進行處理。11例患肢皮膚顏色正常、皮膚溫度正常橈動脈搏動有力，被動牽指痛陰性，感覺正常，無麻木感，4例患肢腫脹明顯，手指及腕部活動輕度受限，立即予患肢軟枕抬高位，略高于心臟水平，并維持功能位冷敷，遵醫囑應用脫水藥物，均于3～5 d腫脹消退，患肢血液循環恢復正常。

2.1.3 做好心理護理 上肩胛懸吊復合體損傷是由突如其來的意外所致，11例患者均有恐懼、煩躁、焦慮等心理，護理人員關心體貼患者，耐心向患者解釋手術的必要性和手術成功的病例，解除患者的顧慮，幫助其樹立戰勝疾病的信心，患者均以良好的心態積極的配合治療護理及早期功能鍛煉。

2.1.4 完善術前準備 常規備血、備皮、藥物敏感實驗、心電圖等、檢查胸片、CT及三維重建檢查。

2.2 術后護理與觀察

2.2.1 一般護理 予吸氧、心電監護，密切觀察傷口滲血及引流情況，用“S”形膠布固定，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓，定時擠壓引流管，觀察引流液的性質和量，如引流液每小時超過100 mL或為新鮮血液，立即通知醫生及時處理，本組1例患者術后5 min傷口滲血較多，立即予傷口彈力繃帶加壓包扎，絕對臥床休息1 d，術后第2 d傷口無滲血。7例于術后24 h引流量小于50 mL，并為陳舊性淡血性液體，拔出引流管，4例于術后48 h拔出，均于術后2周傷口拆線；協助患者生活護理，術后6 h進食流質，如小米粥等，逐漸進食清淡、優質蛋白、富含維生素及纖維素的食物，多飲水。

2.2.2 合并傷的觀察與護理 2例患者合并血氣胸和肺挫傷轉胸外科治療，分別于6 d、9 d轉入我科手術治療，術后嚴密觀察氧飽和度和生命體征，指導患者咳痰排痰和積極進行呼吸指導，可有效達到手術的預期效果〔1〕。麻醉清醒后予半臥位，術后加強呼吸頻率、節律、幅度觀察，霧化吸入，定時為患者翻身拍背，指導有效咳嗽咳痰，吹氣球等促進患者肺擴張，術后第2天鼓勵患者早期下床活動。2例患者術后無胸悶、憋氣、胸疼、呼吸困難等，病情穩定。1例合并輕度顱腦損傷，請神經外科會診，給予吸氧、脫水降顱壓、營養腦細胞健腦治療，密切觀察神志、瞳孔、生命體征等。如心率加快、血壓升高、一側瞳孔縮小，提示病情惡化〔2〕，立即報告醫生，積極配合搶救。患者神志清醒，雙側瞳孔等大等園，生命體征平穩，傷后7 d轉入我科手術，術后密切觀察神志、瞳孔、生命體征等，患者術后神志清醒、生命體征平穩，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐現象。

2.2.3 體位護理 術后予平臥位，患肢三角巾懸吊，患肢下墊棉墊略高于心臟水平并置于外展60°前屈30°位固定，肩胛間墊一棉墊，保持雙肩后伸位，更換體位時要注意保護患肢，禁忌由臥位坐起時用患肢支撐床面，以免導致內固定物失效、骨折再移位。值得注意的是本組1例患者術后第6 d深夜睡夢中突然坐起，幸虧患肢沒有用力支撐床面，未引起不良后果。因此，術后體位護理要引起護理人員及家屬的高度重視，避免患側臥位。注意觀察患肢末梢血運情況，包括患肢皮膚的色澤、溫度、感覺、運動及橈動脈搏動情況。本組11例患者患肢末梢血運均良好。

2.2.4 疼痛的護理 理想的鎮痛能夠增加患者的舒適感，并能確保康復鍛煉的順利進行。護理人員要及時評估患者疼痛的程度及鎮痛效果，隨時調整止痛劑的劑量，即以患者獲得滿意的鎮痛效果，又不出現呼吸抑制為標準，講解鎮痛泵的使用方法及注意問題，同時教會患者放松的技巧。本組患者均獲得有效的鎮痛，功能鍛煉均能按康復計劃順利進行。

2.2.5 康復護理 術后早期功能鍛煉能夠有效的預防肩關節固定時間過長導致的創傷后凍結肩的發生〔3〕，是恢復肩關節功能的關鍵。責任護士與主管醫生根據每例患者個體情況共同制定康復計劃，由責任護士示范、指導、協助患者進行康復鍛煉，監督與規范每一個鍛煉環節，并于每天早晨進行效果評價，根據具體情況，與主管醫生及時修整計劃，最終達到恢復理想肩關節功能的目的。

2.2.5.1 住院期間康復護理 手術日:麻醉消失后即指導患者進行充分的握拳和主動活動腕關節，以促進患肢靜脈血液回流，減輕腫脹，緩解疼痛。 每次 5 min，6～8次/天；術后 1～3 d:進行患肢前屈、上舉、外旋被動鍛煉，達到預防關節僵硬、韌帶粘連以及肌肉萎縮的目的，每次10～20 min，3次/天。術后第2 d患者可下床活動，以三角巾懸吊保護患肢。術后1周:開始被動鐘擺樣鍛煉，預防創傷后凝肩的發生。鍛煉動作由小到大，循序漸進、以患者能耐受為標準。此期禁止肩關節外展練習。方法:患者站立彎腰，患肢自然下垂進行回旋動作，使患肢做前后及兩側擺動。鍛煉后輔以冰敷減輕肩關節疼痛及腫脹，每次 20～30 min，3～5次/天；術后 3～5周:可進行肩關節的主動練習，主要練習外展、外旋及后伸上舉功能。方法:患者取仰臥位，雙手交叉放在頭頸后方，兩肘向前、向后活動。后伸練習:患者雙手扶握座椅，緩慢下蹲，使肩關節后伸。前屈練習:患者取仰臥位，雙手持木棒做上舉練習，可用健手握住患手上舉。5周左右練習以手觸背逐漸向上移動，直至觸及肩胛骨下緣。每次20～30 min，3～5次/天。9例術后患者能順利按康復鍛煉計劃進行，2例于術后1周對疼痛敏感，通過有效評估調整止痛劑的劑量，如期完成康復鍛煉計劃，達到了預期的效果。

2.2.5.2 出院指導 本組11例于住院3～6周出院。為預防術后并發癥，確保肩關節功能的恢復，分別于出院前1周，我們采用時間量化健康教育的方法講解功能鍛煉的原則、方法、注意事項，示范并發放健康教育手冊，責任護士進行效果評價，患者及家屬均能掌握。并囑患者出院后2周、1個月、2個月、3個月、4個月復診1次，如患肢突然疼痛、腫脹要及時復診。責任護士1～2周電話隨訪或家訪1次，評估患者功能鍛煉效果，了解患者存在的問題，并根據患者目前情況，制定并指導下一步康復計劃。 術后6周:主要練習三角肌肌力，劃船動作，使肩關節內收、外展、內旋、外旋、前屈、后伸、上舉練習，逐漸增加肩關節的活動度，每周增加10°左右。恢復肩袖功能。術后8周:開始進行日常生活的訓練，指導、督促患者在日常生活中使用患肢，發揮患肢功能，可用患肢端碗、夾菜、刷牙、系褲帶等，12周內不能提取重物。術后12周:抗自身重力主動活動肩關節，反臂摸腰，即用患側手指背側觸摸腰部練習肩關節外展、內旋、后伸；舉臂摸頭練習肩關節外展外旋；患側手橫過面部去觸摸健側耳朵進行肩關節內收、外旋活動。逐漸增加肩關節活動范圍。術后13周:主動活動肩關節，使關節活動達到正常，逐漸增加抗阻力練習，利用滑輪練習肩關節上舉、外展、內收、內旋功能，每次20～30 min，3～5次/天。責任護士在術后8周家訪發現2例患者鍛煉的方法姿勢不規范，及時為其矯正了不正確的方法和姿勢。1例于術后12周因鍛煉的頻次過多、肩關節活動幅度過大引起患肢中度疼痛和中度腫脹，患者及時復診，責任護士為患者矯正不正確方法及姿勢，并進一步講解正確的鍛煉方法及重要性。本組11例，優9例，良2例，分析患者肩關節功能未能達到理想效果，考慮與嚴重合并傷影響功能鍛煉效果有關。

復雜肩胛骨及周圍骨折是一種罕見的嚴重損傷，造成整個上肩胛懸吊復合體 （Superior Shoulder Suspensory Complex，SSSC）〔4〕上部復雜結構的完整性喪失，使SSSC處于極不穩定狀態，同時有一種以上的嚴重伴發傷，此種損傷易造成生命危險，治療難度大，關節功能恢復困難等特點，需要積極的手術治療重建軀干與鎖骨、鎖骨與肩胛骨、肩胛骨與肱骨之間的聯系，恢復SSSC整體結構的完整性。手術治療能夠達到有效的解剖復位、堅強內固定、早期功能鍛煉，減少肩峰撞擊癥和肩袖損傷等并發癥的發生。而嚴密觀察病情、及早判斷和處理合并傷、注重患肢及體位的觀察與護理、有效的鎮痛、科學的康復鍛煉是保障患者生命，確保手術療效，預防并發癥，恢復關節功能的關鍵。

〔1〕金玉琴.50例老年肺癌患者圍手術期的呼吸道護理［J］.天津護理，2008,16（1）:24

〔2〕王家麗，唐萬琴，蒙元惠，等.顱腦損傷患者術后觀察與護理［J］.天津護理，2011，19（2）:89

〔3〕王詩潑，侯春林，張偉，等.浮肩損傷的臨床特征和治療［J］.中華創傷雜志，2006，2（3）:164

〔4〕吳曉明，高偉，李凡，等.肩鋒骨折的分型方法及治療［J］.中華創傷骨科雜志，2010，12（10）:901