宮頸電熱圈環切術治療不同性質和程度宮頸疾病511例效果觀察

尹格平，朱彤宇，陳 銘，楊樹君，提松梅，郭秀霞

宮頸疾病包括宮頸柱狀上皮異位(cervical columnar ectopy，CCE)、宮頸息肉和宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，是婦科常見病。目前宮頸電熱圈環切術(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)治療宮頸疾病已多見報道［1-3］，但對于不同宮頸疾病如何選擇有效的手術方案仍缺乏循證醫學的證據，也存在著治療不足或過度治療的爭議。本文探討了針對不同程度宮頸疾病的4種LEEP術式，對511例療效及相關問題進行回顧性分析，為不同宮頸疾病選擇合適的LEEP術式提供循證醫學依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年7月～2009年10月在我院婦科行LEEP治療的宮頸疾病511例，均為漢族;年齡20～65歲，平均(36．3±6．8)歲;平均孕次 3次，平均產次1．2次，未生育24例。年齡分布:＜30歲占15．5%(79/511)，30 ～39 歲占 53．0%(271/511)，≥40歲占 31．5%(161/511)。宮頸疾病LEEP治療納入標準:①術前薄層液基細胞學(TCT)異常或術前宮頸多點組織活檢病理學證實CIN;②宮頸息肉伴肥大以及Ⅰ度以上CCE，均有白帶異常、房事出血等癥狀。排除標準:嚴重器質性婦科疾病需首先行其他治療者;嚴重內科疾病或其他惡性腫瘤尚未治療者。本組CIN 78例，其中CINⅠ28例，CINⅡ34例，CINⅢ 16例;CCE 433例，其中合并宮頸息肉或肥大的Ⅰ度CCE 103例，Ⅱ度及以上330例。患者對治療方案知情同意。本研究得到了本單位道德與倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 術前遵循“三階梯”初篩原則:對陰道鏡異常、TCT結果為非典型性鱗狀上皮細胞－未明確意義(ASC-US)以上級別異常者，再行陰道鏡下取活組織行病理學檢查。LEEP術后病理與術前宮頸活檢的病理結果比較，不符合情況的有兩種:由低級別升為高級別病變(如CINⅠ升為CINⅡ或CINⅢ)為加重，由高級別降為低級別(如CINⅢ降為CINⅡ以下)為減輕。

1.2.2 4種LEEP術式:①LEEP-A式(錐形式):選用大環形電極，錐形高帽狀切除宮頸表面積2/3以上，橫向范圍距離轉化區外緣≥5 mm，縱向深度20～25 mm。適用于術前病理診斷為 CINⅡ、CINⅢ、多點活檢是原位癌，見圖1A、B。②LEEP-B式(環形蘑菇式):選用大環形電極，切除宮頸表面積1/3～2/3，橫向范圍距離轉化區外緣3～5 mm處，縱向深度15～20 mm，以小環形電極去除宮頸管中央組織，使切面呈凹盤狀。適用于術前多點病理診斷為CINⅠ、CINⅡ及CCEⅡ度或CCEⅢ度合并宮頸肥大及陳舊性裂傷，見圖1C、D。③LEEP-C式(環形淺蘑菇式):以中環形電極，環形淺蘑菇式切除宮頸表面積≥1/3，橫向范圍在轉化區外緣3 mm處，縱向深度7～10 mm。適用于術前TCT可疑或病理診斷為CINⅠ的年輕未孕和CCEⅡ度患者，見圖1E、F。④LEEP-D式(削果皮樣式):用小環形電極，削果皮樣去除宮頸表面病變組織，深度4～5 mm，橫向范圍在轉化區外緣3 mm處。適用于各級CCE以及術前組織學診斷CINⅠ尚未生育的患者，見圖1G、H。上述4種術式切除病變組織后，均用球形電極電凝止血。

圖1 宮頸電熱圈環切術治療不同程度和不同性質宮頸疾病的4種術式

1.2.3 手術操作:采用FINESSE LEEP儀。患者取膀胱截石位，常規宮頸手術準備，宮頸涂布5%冰醋酸及盧戈氏液標記病變的范圍，以1%利多卡因5 ml宮頸局部注射麻醉。依據擬采取的術式選擇合適的電切環，自病變較重的部位垂直于宮頸表面進刀，旋轉切除病變組織，創面用球形電極電凝止血，并敷藥性紗布(有尾線，患者可自行取出)后術畢。登記切除標本，采用“沉水法”測量體積(mm3)后送病理檢查。

1.2.4 術中出血量估算:以小紗布浸濕稱重計量法推算出血量(ml)。術后出血量以月經評分法(PBAC)描述，≥80 ml為術后出血過多［4］。

1.2.5 術后處理及隨訪:術后觀察2 h無不良反應后離院，應用抗生素3～5 d預防感染。密切隨訪6～24個月，平均(16．5 ±5．5)個月:術后 1、2 個月各隨訪1次，觀察陰道出血、分泌物、宮頸修復及并發癥情況，術后3個月對宮頸塑形效果進行評價。宮頸修復后，CIN患者于術后3、6個月及以后每6個月隨訪1次，檢測方法有TCT、人乳頭狀瘤病毒(HPV)檢測，必要時再行陰道鏡下多點活檢或熒光原位雜交技術(FISH)檢測宮頸脫落上皮細胞人類染色體端粒酶基因(hTERC)擴增情況，以幫助判別惡性潛能［5-6］，根據結果做相應處理。

1.2.6 療效判斷標準:①CCE:治愈:糜爛面完全愈合，宮頸光滑，碘試驗著色，宮頸恢復正常大小;明顯有效:糜爛面較前明顯縮小，但仍有不同程度的碘不著色區，宮頸肥大減輕;無效:治療后糜爛面積及程度無明顯變化。以治愈和明顯有效計算總有效率。②CIN:治愈(CIN治愈率為術后無復發例數/實際隨訪例數):術后1年內無CIN存在;殘留:術后1年內仍有CIN存在;復發:術后無CIN存在，但1年后發現CIN。病變的殘留和復發均經病理組織學證實。③宮頸塑形效果判定標準:滿意:宮頸大小正常、光滑、彈性好，鱗－柱上皮交界位于宮頸管內。不滿意:宮頸口黏膜外翻面積大，或宮頸狹窄(3號宮頸擴張棒不能通過宮頸管)，或宮頸松弛(5號宮頸擴張棒通過宮頸管無阻力)，宮頸短小等。

2 結果

2.1 不同LEEP術式完成情況 CIN和CCE 4種LEEP術式完成情況見表1。

表1 不同程度和不同性質宮頸疾病4種宮頸電熱圈環切術完成情況(例)

2.2 切除宮頸組織體積、術中出血量及宮頸創面愈合時間 隨著LEEP術式由D→A，切除宮頸組織平均體積逐漸增大，術中平均出血量逐漸增加，平均宮頸愈合時間逐漸延長。見表2。

表2 4種宮頸電熱圈環切術切除宮頸病變組織體積、術中出血量及宮頸創面愈合時間(±s)

表2 4種宮頸電熱圈環切術切除宮頸病變組織體積、術中出血量及宮頸創面愈合時間(±s)

術式 例數宮頸切除組織體積(mm3)術中出血量(ml)宮頸創面愈合時間(W)錐形式39 3591．8 ±1126．0 58．4 ±23．8 8．5 ±1．0環形蘑菇式 230 1920．7±135．0 29．9±12．3 6．5±0．5環形淺蘑菇式 179 852．7±73．0 11．1±3．8 5．5±0．5削果皮樣式63 222．6 ±12．3 4．0 ±1．4 4．5 ±0．5

2.3 病理學結果 本組中兼有術前宮頸多點活檢和LEEP術后切除組織病理學檢查結果80例，其中炎性4例，CINⅠ29例，CINⅡ32例，CINⅢ13例(包括原位癌1例)，鏡下早期浸潤癌2例。術前、術后病理學檢查結果符合率為90．0%(72/80)，術后病理結果較術前活檢病理減輕1例，占1．3%，加重7例，占8．8%。本研究CIN以上級別LEEP術后標本切緣病理學檢查結果均為陰性，1例原位癌及2例鏡下早期浸潤癌行子宮切除術后標本病理檢查亦未發現病灶;1例行LEEP-B式治療的患者術后病理為CINⅡ且累及腺體，補充行LEEP-A式手術，術后標本切緣病理學檢查結果為陰性。

2.4 LEEP手術療效

2.4.1 單次LEEP治愈率:LEEP-A、B、C、D式治愈率分別為 100．0%(39/39)、98．7%(227/230)、100．0%(179/179)、93．7%(59/63)。

2.4.2 不同程度宮頸病變單次LEEP治愈率:CCE治愈率為 99．1%(429/433)，其中 LEEP-A、B、C、D分別為100．0%(20/20)、99．0%(195/197)、99．4%(162/163)和 98．1%(52/53);CIN 治愈率為96．2%(75/78)，其中 LEEP-A、B、C、D 分別為100．0%(19/19)、93．9%(31/33)、93．8%(15/16)和 100．0%(10/10)。

2.4.3 術后宮頸塑形滿意度:本組4種術式術后宮頸塑形總滿意率為94．5%(483/511)，其中 LEEPA、B、C、D 式分別為 82．1%(32/39)、91．7%(211/230)、98．9%(177/179)、100．0%(63/63)。

2.5 并發癥 LEEP-A、B、C、D式術后并發癥發生率分別為 53．8%、33．0%、44．1%、1．6%。見表 3。

表3 4種宮頸電熱圈環切術切除宮頸病變術后并發癥發生情況

3 討論

CCE是婦女的常見病，已有微創治療的報道［7-8］。CIN是局限在上皮內的有向宮頸癌發展趨勢的病變，尚無惡性腫瘤的生物學特性。目前未見有循證醫學證據的LEEP治療范圍標準，治療范圍也因治療單位及治療者的經驗而不同。如對CINⅡ級切除的宮頸組織范圍在病變外2～3 mm，深15 mm，CINⅢ級切除的宮頸組織范圍在病變區外5 mm，深25 mm，但按此范圍實施手術后，仍存在較高的復發率。為減少病灶殘留和復發，有學者提出行大環LEEP術式，但過度切除宮頸組織可造成宮頸解剖結構扭曲，致宮頸變形、狹窄，從而導致宮頸功能不全，造成流產、早產、胎膜早破及不孕等，因此有必要規范 LEEP 術式［9］。Samson 等［10］研究發現當切除宮頸組織的深度為15 mm、直徑為18 mm時，對妊娠結局無影響，而直徑＞25 mm時則會造成早產等妊娠晚期并發癥。我們認為治療時只需要完全去除病灶就能夠達到治療目的，應盡可能地減少切除正常宮頸組織，避免損傷宮頸功能。有報道CIN最多見于移行帶部位，占87% ～90%［1］。在病變發展過程中CIN更傾向于向宮頸管生長，與成熟的外口鱗狀上皮形成銳角。其測量值隨病變程度不同而不同，如 CINⅠ長度為(4．10±2．80)mm，深度為(0．42 ±0．28)mm;CINⅡ 長度為 (5．80 ±4．10)mm，深度為(0．93 ±0．71)mm;CINⅢ長度為(7．60 ±4．30)mm，深度為(1．35 ±1．15)mm。這些測量數據表明，若對CIN病變進行局部治療，需要達到的最小深度應為4．80 mm。

本研究提出了4種針對不同宮頸疾病性質和程度的LEEP術式，研究結果顯示它們對宮頸的損傷程度由LEEP-A→D依次減輕。因此認為應根據患者宮頸病變性質、程度、陰道鏡檢查滿意與否、年齡、特別是有無生育要求等情況，采取個體化的LEEP術式，即根據納入指征在4種不同宮頸手術方式中選擇其一，以達到對宮頸損傷最小而治愈疾病的目的。CIN術后標本切緣病理檢查CIN為陰性，表明切除范圍適當。

本研究結果顯示，不同性質和程度的宮頸疾病采用相應LEEP術式治療，術后隨訪治愈率滿意，并發癥少。不同術式對不同程度的宮頸疾病，能夠去除病變，效果優于將宮頸陰道部整體切除。特別針對部分年輕、未生育的患者實施LEEP-C和LEEP-D式手術，切除宮頸組織少，術后對宮頸功能無影響，恢復快，并發癥少。術后隨訪4種LEEP術式療效相當，但LEEP-C和LEEP-D術后宮頸塑形滿意率高于LEEP-A和LEEP-B。提示針對不同性質及程度的宮頸病變實施不同LEEP術式，對于保護宮頸形態和功能有較高的臨床應用價值。

LEEP治療宮頸病變雖具有微創和徹底的優點，但術后并發癥不可完全避免［11］。因此術后規范的隨訪管理，可有效防治并發癥，提高手術成功率。術后2個月內(近期隨訪)是出血、感染及宮頸管狹窄粘連的高發期，且隨著手術范圍的增加，并發癥的發生率隨之增加，應做相應處理;術后2個月以上隨訪(中遠期隨訪)主要排除CIN是否殘留或復發，也應囑患者嚴格遵循復查的時間。

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