腹腔鏡膽囊切除術中意外發現膽囊癌一例

張 偉，南潤玲，尚培中，朱習琴

近年來，由于腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)創傷小、痛苦少、恢復快，已經成為膽囊結石和膽囊息肉的首選治療方式。文獻報道LC術中意外發現膽囊癌的概率為0．5% ～1.5%［1-3］。我院在1例膽囊結石行LC術中意外發現膽囊癌，現報告如下。

1 病例資料

女，73歲。主因間斷性右上腹痛5年，加重3 d入院。查體:一般情況尚好，皮膚鞏膜無黃染。腹平軟，未觸及包塊，膽囊未觸及。腹部壓痛，以右上腹部為著，Murphy征陰性。超聲示:膽囊形態、大小正常，壁粗糙，腔內可見絮狀及點狀回聲，后伴寬大聲影。肝內外膽管無擴張，管腔內未見異常。臨床診斷:慢性膽囊炎，膽囊結石(圖1)。術前各項血生化檢查無異常，在全麻下行LC。術中見:腹腔輕度粘連，膽囊充血水腫，與周圍組織粘連。常規切除后剖開膽囊，腔內可見泥沙樣結石。膽囊腔內近底部發現一 1．0 cm ×1．5 cm ×1．5 cm 大小腫物，呈菜花樣生長，質硬(圖2)。手術歷時30 min，術后給予抗炎補液對癥治療，術后第6日出院。病理報告:膽囊中分化腺癌，癌組織浸潤至肌層(圖3)，細胞角蛋白18陽性(圖4)。患者目前狀況良好。

圖1 B超示膽囊結石、膽囊炎

圖2 手術切除的膽囊底部菜花樣腫物

圖3 病理示膽囊中分化腺癌(HE×10)

圖4 免疫組化示細胞角蛋白18陽性(SP×100)

2 討論

膽囊癌早期無特異性癥狀，或僅表現為右上腹疼痛反復發作，易與結石性膽囊炎或膽囊息肉等混淆，臨床誤診及漏診率高。超聲作為首選檢查方法，對早期膽囊癌的診斷符合率也僅為23%［4］。本例B超檢查示腔內有多發點狀回聲，且膽囊壁粗糙，所以主觀認為是結石導致的膽囊壁慢性炎性反應，未進一步檢查而漏診。因此，提高對早期膽囊癌的認識，應重視以下高危因素:年齡＞50歲;病程5年以上;膽囊息肉直徑＞1 cm;膽囊結石直徑＞3 cm;Mirizzi綜合征;萎縮瓷化樣膽囊;B超示膽囊壁局限性增厚;CT掃描膽囊壁增厚，增強掃描后密度高于肝臟或正常膽囊壁等。對于疑似膽囊癌患者要及時檢測腫瘤標志物:CEA、CA19-9、CA50和 CA125，以利于早期診斷，早期治療［5］。

膽囊癌一經確診要根據Nevin分期及腫瘤位置確定手術方案。有學者認為，NevinⅠ、Ⅱ期膽囊癌可僅行LC，而無需根治性手術［6-7］。但術中要避免刺破膽囊致膽汁流入腹腔，取出膽囊要用專用的取物袋，防止腹膜復發和切口種植轉移［8］。NevinⅢ、Ⅳ、V期可在膽囊癌根治術基礎上，根據浸潤轉移情況行右半肝或右三葉肝切除等擴大根治術。以往研究發現，膽囊癌發生于膽囊底部占60%，膽囊體部占30%，膽囊頸部占10%。由于膽囊頸部癌鄰近膽囊三角，淋巴轉移發生較早，故無論其侵犯膽囊壁程度如何，均應及早行膽囊癌根治術。

意外發現的膽囊癌通常較術前確診的原發性膽囊癌惡性程度低，患者生存期相對較長。臨床醫生要提高認識，術前仔細分析病例資料，術中行冰凍切片檢查，術后常規病理檢查，術中或術后作出正確判斷處理，均可提高患者根治性切除率，改善預后。

［1］ Shimizu T，Arima Y，Yokomuro S，et al．Incidental gallbladder cancer diagnosed during and after laparoscopic cholecystectomy［J］．J Nippon Med Sch，2006，73(3):136-140．

［2］ 付應峰，李恒，蘭明銀，等．腔鏡意外膽囊癌的處理探討［J］．中國內鏡雜志，2005，11(11):1201-1202，1206．

［3］ Tomotaka A，Masakazu U，Motohide S，et al．Long-term survival of patients with gallbladder cancer detected during or after laparoscopic cholecystectomy［J］．World J Surg，2005，29(9):1106-1109．

［4］ Pandey M，Sood B P，Shukla R C，et al．Carcinoma of the gallbladder:role of sonography in diagnosis and staging［J］．JClin Ultrasound，2000，28(5):227-232．

［5］ 劉珣，王海連．CEA、CA19-9、CA50、CA125 監測在膽囊癌早期診斷和預后判斷中的應用［J］．中國誤診學雜志，2009，9(3):577-578．

［6］ Kang C M，Choi G H，Park S H，et al．Laparoscopic cholecystectomy only could be an appropriate treatment for selected clinical RO gallbladder carcinoma［J］．Surg Endosc，2007，21(9):1582-1587．

［7］ 段峰，趙國強，胡倩．原發性膽囊癌漏診45例原因分析［J］．山東醫藥，2010，50(4):31．

［8］ 程雷，譚廣，董擂，等．腹腔鏡手術意外膽囊癌的處理［J］．大連醫科大學學報，2010，32(4):450-452．