頸動脈支架置入術對患者腦灌注影響的研究

李 杰， 羅香國

(1.重慶市九龍坡區第一人民醫院放射科， 重慶 400050 2.第三軍醫大 學大坪 醫 院 放 射 科， 重慶 400042)

隨著腦血管支架置入術的發展，關于支架置入術適應癥的研究越來越多。許多有癥狀的頸動脈嚴重狹窄和閉塞患者的腦血流動力學與卒中風險的關系已被闡明［1－3］，而關于無癥狀的頸動脈嚴重狹窄患者的這種關系研究甚少。頸動脈狹窄≥70%的有癥狀患者大部分接受支架置入術以預防卒中發生，但在無癥狀患者的治療仍然是有爭議的。

雖然腦血管支架置入術治療是否對所有的患者都獲益還不明確，但隨著腦血管支架置入術的發展，越來越多的有癥狀和無癥狀患者都接受了這項治療。CTP已被用于評價頸內動脈狹窄超過50%的患者行支架置入術的效果，CTP參數呈現出顯著改善，但是無癥狀患者在支架置入術后CTP參數是否也出現改善還不明確。因此，在這項研究中，我們比較有癥狀和無癥狀頸內動脈狹窄的患者腦血管支架置入術后腦灌注改善效果。

1資料與方法

1.1 一般資料:本研究61例患者，41例有明顯癥狀(缺血性卒中、TIA等)，20例無明顯癥狀(輕微頭痛、頭昏等)均為2003年1月至2010年9月在本院住院的患者，根據NASCET測量標準，所有的患者通過CTA或DSA檢查測量頸內動脈狹窄程度≥70%，顱內血管均不存在顯著狹窄。所有患者都接受頸動脈支架植入術，且術前術中術后都由神經內科醫生進行臨床獨立評估。對側狹窄＞50%，存在禁忌證如腎功能衰竭或顯影劑過敏的患者均排除。

1.2 方法:灌注 CT檢查方法:采用美國 GE Lightspeed 64層螺旋CT機。參數:掃描矩陣為512×512，曝光條件為120kV和100 mA。掃描層厚10 mm，每秒鐘掃描1層，連續掃描60 s，共60層。掃描層面選擇基底節背鞍3cm以上開始掃描。造影劑采用碘海醇(300 mg I/mL)，由高壓注射器通過右側肘靜脈注入，注射量為40mL，注射流率為5 mL/s。數據傳入工作站，感興趣層面選擇基底節層面，通過專業軟件計算并獲取rCBF、rCBV、MTT值。術前一周完成 CTP檢查，術后一月內完成CTP檢查。

1.3 統計學處理:對有癥狀和無癥狀患者的CTP數據進行分析，分別對術前術后兩相關樣本的相對值采用配對t檢驗和wilcoxon秩檢驗分析。采用Mann－Whitney U檢驗對有癥狀和無癥狀患者兩個獨立樣本之間治療前后的CTP數據檢驗分析。統計分析采用SPSS15.0版軟件，P＜0.05 有統計學意義。

2 結果

2.1 支架治療后患者之間CTP參數的比較:在有癥狀的患者中，支架治療后rCBF從0.82提高到0.94(P＜001)，rCBV 值從 1.03 下降到 0.96(P＜0.05)，dMTT從1.30 下降到0.15(P＜0.001)。在無癥狀的患者中，支架治療后只有rCBF的改變顯著，從0.93提高到1.04(P＜0.05)，dMTT 從 0.57 下降到 0.07(P=0.071)沒有顯著差異，rCBV值無顯著變化(見表2)。

表1 患者資料

表2 支架治療前后患者之間CTP參數的比較

2.2 有癥狀患者與無癥狀患者之間CTP參數的比較:治療前，在有癥狀的患者中，rCBF顯著降低(0.82對 0.93，P＜0.005)，dMTT 明顯較高(1.30 對 0.57，P＜0.05)和rCBV沒有顯著差異。治療后，在有癥狀的患者中，只rCBV值呈顯著性差異:rCBV值顯著降低(0.96 對1.06，P＜0.005)。dMTT 值差異不顯著(0.15對0.07，P=0.52)，而 rCBF 有降低(0.94 對 1.04，P=.0.051)(見表 3)。

表3 有癥狀患者與無癥狀患者之間CTP參數的比較

3 討論

本研究比較頸動脈支架置入術對有癥狀和無癥狀頸動脈狹窄患者腦灌注的影響。以往的研究表明，有癥狀和無癥狀患者之間血流動力學上存在差異［4，5］。有研究［5］通過測量腦血管反應性，證實了有癥狀患者的血流動力學在頸動脈剝脫術后有顯著改善，還認為頸動脈剝脫術后有癥狀和無癥狀患者的腦血流灌注模式有顯著差異［5］。也有一些研究通過對比磁共振成像和經顱多普勒超聲檢查來比較有癥狀和無癥狀患者的血流動力學［6］，他們得出了相同的結論。然而，有癥狀和無癥狀患者頸動脈支架術后的腦灌注差異性還不是很明確。

腦血流動力學改變的第一階段是灌注壓下降且側枝循環不足，導致反射性血管擴張和血容量增加，MTT延長，腦血流量和氧攝取分數不變。第二階段灌注不足，腦血流量下降和氧攝取分數增加。一些研究試圖明確Ⅰ期或Ⅱ期血流動力學改變與卒中風險的關系。關于Ⅰ期血流動力學改變與腦血管事件的關系是有爭議的［7］。但Ⅱ期血流動力學改變已被證明可以獨立預測頸動脈閉塞引起卒中事件［8］。有狹窄癥狀和患側血流動力學改變的患者較腦灌注正常的患者有更高的卒中風險［1］。

MTT被認為是最敏感的灌注參數，因為它與腦灌注壓直接相關［9］，治療前，有癥狀患者的dMTT較高，盡管這種差異并不顯著。治療后，有癥狀患者的dMTT發生顯著變化，而無癥狀的患者并沒有顯著變化改變。這兩種結果證實有癥狀和無癥狀患者的血流動力學之間存在差異。此外，這些研究結果意味著有癥狀的患者的血流動力學損害更重。

盡管有廣泛的研究，CBV仍然是一個難以解釋的參數［10］，它可能反映了自動調節能力，因為它代表的腦血管擴張和收縮的能力。此外，自動調節的恢復需要更多時間。有癥狀患者的rCBV值(1年后需復查CTP明確)顯著降低提示自動調節能力的不可逆受損。因此，我們可以通過頸動脈狹窄引起血流動力學的改變來解釋有癥狀患者術前較高的dMTT和降低的rCBF。灌注增加可以是失去正常血管收縮繼發受損血管慢性擴張和腦血管反應性受損的結果。有癥狀患者的rCBV在治療后減少是一個新的發現，這可能代表自動調節能力受損。

頸動脈病變引起的血流動力學改變是導致腦循環受損的原因之一。然而，血管狹窄本身就是一個衡量同側大腦半球腦循環血流動力學狀態的指標［11］，幾個被稱為維持正常腦灌注壓力的重要的機制是通過Willis環的側支，脈絡膜動脈和軟腦膜動脈完成。這項研究顯示有癥狀和無癥狀患者腦灌注的差異，支持癥狀與腦血流動力學受損之間的關系。最近有研究發現，50%的無癥狀患者在頸動脈支架置入術后腦灌注參數有改善［12］，這表明存在因頸動脈狹窄引起的腦循環受損。CTP的分析有助于對行支架植入術獲益的腦循環受損患者進行篩選。

總之，CTP的分析可以用來識別有癥狀和無癥狀頸動脈狹窄患者在血管重建前的差異性，以及他們的治療反應的差異性。在有癥狀的患者中，治療前rCBF顯著降低，治療后rCBV顯著降低。頸動脈支架置入術對有癥狀和無癥狀患者的腦灌注均有改善。然而，有癥狀的頸動脈狹窄患者在治療前CBF的受損更明顯。在這些患者，治療前代償性充血的癥狀(rCBV值＞1)變成治療后低氧血癥提示自動調節功能嚴重受損。對CTP參數的分析有助于支架置入術前患者的篩選。

［1］ Blaser T，Hofmann K，Buerger T，et al.Risk of stroke，transient ischemic attack，and vessel occlusion before endarterectomy in patients with symptomatic severe carotid stenosis［J］.Stroke，2002，33:1057－ 1062.

［2］ Klijn CJ，Kappelle LJ，Tulleken CA，et al.Symptomatic carotid artery occlusion:a reappraisal of hemodynamic factors［J］.Stroke，1997，28:2084－2093.

［3］ Grubb RL Jr，Derdeyn CP，Fritsch SM，et al.Importance of hemodynamic factors in the prognosis of symptomatic carotid occlusion［J］.JAMA，1998，280:1055－1060.

［4］ Rutgers DR，Klijn CJ，Kappelle LJ，et al.Sustained bilateral hemodynamic benefit of contralateral carotid endarterectomy in patients with symptomatic internal carotid artery occlusion［J］.Stroke，2001，32:728－734.

［5］ Silvestrini M，Troisi E，Matteis M，et al.Transcranial Doppler assessment of cerebrovascular reactivity in symptomatic and asymptomatic severe carotid stenosis［J］.Stroke，1996，27:1970－1973.

［6］ Soinne L，Helenius J，Tatlisumak T，et al.Cerebral hemodynamics in asymptomatic and symptomatic patients with high－grade carotid stenosis undergoing carotid endarterectomy［J］.Stroke，2003，34:1655－1661.

［7］ Derdeyn Cp，Grubb RL，Jr powers WJ.Cerebral hemodynamic impairment;methods of measurement and association with stroke risk［J］.Neurology，1999，53:251－259.

［8］ Webster MW，Makaroun MS，Steed DL，et al.Compromised cerebral blood flow reactivity is a predictor of stroke in patients with symptomatic carotid artery occlusive disease［J］.Vasc Surg，1995，21:338－344.

［9］ Schumann P，Touzani O，Young AR，et al.Evaluation of the ratio of cerebral blood flow to cerebral blood volume as an index of local cerebral perfusion pressure［J］.Brain，1998，121(pt 7):1369－1379.

［10］ Derdeyn CP，Videen TO，Yundt KD，et al.Variability of cerebral blood volume and oxygen extraction:stages of cerebral haemodynamic impairment revisited［J］.Brain，2002，125(pt 3):595－607.

［11］ Powers WJ，Press GA，Grubb RL，et al.The effect of hemodynamically significant carotid artery disease on the hemodynamic status of the cerebral circulation［J］.Ann Intern Med，1987，106:27－34.

［12］ Van der Heyden J，Waaijer A，Van EW，et al.CT measurement of changes in cerebral perfusion in patients with asymptomatic carotid artery stenosis undergoing carotid stenting prior to cardiac surgery:“proof of principle”［J］.Eurointervention，2011，6:1091－1097.