聯合趾截骨手術在外翻矯形中的價值

賈璞,劉鳳岐,魯英

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院骨科,北京 100050)

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年 5月至 2011年 4月,采用聯合趾截骨術(Akin截骨術)治療外翻患者32例49足,其中男4例 5足,女28例 44足;年齡 39～74歲,平均(58.4±8.4)歲。全部患者均有明顯囊炎疼痛和趾外翻畸形。術前均拍攝足負重正位X線片并測量相關角度。外翻角(hallux valgus angle,HV A)為 22°～54°,平均(39.7±7.5)°;第一、二跖間角(intermetatarsal angle,IM A)為 10°～21°,平均(15.4 ± 3.9)°;遠側關節面固有角 (distal articular set angle, DASA)為 2.4°～12.1°,平均(6.3±2.7)°。

1.2 手術方法 所有手術均采用平臥位,局部神經阻滯或腰麻下進行手術。若 IM A小于 15°采用 Chevron截骨術(Austin手術),IM A大于 15°采用跖楔關節融合手術(Lapidus手術)或第一跖骨基底斜楔形截骨(Juvara手術)。其中Lapidus手術30例,Austin手術14例,Juvara手術5例。所有患足采用第一跖骨頭內側骨贅切除、收肌切斷、內側關節囊加強縫合+相應截骨手術+Akin手術。 Akin手術要點：在完成相應截骨矯形術后,取跖趾關節背內側切口向遠端延至近節趾骨,暴露近節趾骨近端,在跖趾關節面遠端 6～8 mm處行開口向內閉合楔形截骨,截骨兩截骨面間距離根據第一、二足趾長度比較而定,一般 3～4mm;截骨時保留外側皮質骨,形成趾骨外側皮質骨合頁,去除楔形骨塊,閉合截骨面(見圖1),以騎縫釘固定截骨面。間斷縫合皮下、皮膚。無菌敷料加壓包扎趾于中立位或輕度外翻位,手術后第2天開始行踝關節的主動伸屈鍛煉,后足負重或穿前足免負重鞋下床活動,術后2周拆線,術后3周去除包扎后可加強跖趾關節及趾間關節功能鍛煉,術后6周可穿正常鞋行走。

圖1 Akin手術截骨及內固定示意

2 結 果

所有患者均進行隨訪,隨訪時間6～16個月,平均隨訪12個月。對所有患者術前、術后及隨訪時攝患足X線片并對其進行相關角度測量(見圖2～3)。見表1。使用SPSS17.0統計學軟件,采用配對t檢驗進行統計分析。術前與術后、術前與末次隨訪的 HV A、IM A,DASA均存在顯著統計學差異,P＜0.01。 HV A、IM A,DASA末次隨訪較術前分別平均糾正(25.9±9.5)°、(7.1±3.0)°、(11.4±4.0)°。

圖2 Lapidus+Akin手術前、后正位X線片比較

所有患者采用美國足踝矯形協會的足踝評分系統評價手術前及末次隨訪時的患足功能[2],由術前平均43.5分提高至術后 85.6分,存在統計學差異,P＜0.05。

圖3 Austin+Akin手術前、后正位X線片比較

表1 術前、術后及隨訪各角度數值(±s,°)

表1 術前、術后及隨訪各角度數值(±s,°)

角 度 術 前 術后3 d 末次隨訪HV A 39.7±7.5 7.2±3.4 15.5±6.9 IM A 15.4±3.9 6.5±2.4 7.6±2.5 DASA 6.3±2.7 -5.3±3.3 -5.3±4.0

術后并發癥：2足末次隨訪復發,但患足無明顯疼痛癥狀。1例老年女性患者術后1年患足行走時疼痛,復查X線顯示騎縫釘近端進入跖趾關節腔內,局麻下取出騎縫釘,癥狀緩解。所有患足無一例發生內翻、骨不愈合或遲緩愈合及感染。

3 討 論

Akin手術常見的并發癥：截骨過于靠近趾骨近端造成關節面破壞或內固定物突入關節內;截骨方向和截骨程度不當造成指背伸畸形或外側合頁斷裂移位,截骨不穩定以及截骨偏多,矯正過度造成內翻畸形;老年骨質疏松患者,內固定把持力差,造成內固定松動;截骨延遲愈合及不愈合;術后跖趾關節僵硬等。本研究中除1例老年骨質疏松女性患者出現內固定突入關節腔,均未發生其他并發癥。

為了避免并發癥的發生,因此在手術操作中,應該注意以下幾點：a)楔形截骨開口盡可能在趾骨側面,在實際手術操作中,因為術野暴露及操作習慣,擺鋸位置可能會偏向背側,造成截骨處向跖側成角,術后指背伸畸形,影響外觀及功能。b)在行 Akin截骨術時,需要考慮指與第二趾長度的差異,若指明顯短于第二趾時,不宜再短縮指,應采用其他矯形方式治療;楔形截骨大小為 3～4mm即可,Beskin[10]曾指出 Akin手術近節趾骨基底部每切除楔底 2.5～3.0 mm的骨塊就可糾正8°的外翻。c)截骨位置上,我們認為,距離跖趾關節面遠端 6～8mm處最安全,若靠近關節面過近,容易導致截骨或內固定突入關節腔,造成相應癥狀,尤其對于老年骨質疏松患者更容易發生;若距關節面過遠,可造成骨愈合時間延長及骨不愈合的發生。d)截骨固定方式上,目前技術也呈現多樣性,如單純縫合、鋼絲環扎、克氏針固定、騎縫釘固定等。本組患者均采用騎縫釘固定。e)術后敷料加壓包扎趾于中立位或輕度外翻位,可起到防止畸形復發,術后盡可能早期適當鍛煉,避免術后并發癥發生。術后3周去除包扎后加強跖趾關節及趾間關節功能鍛煉,防止因手術操作及長時間固定造成跖趾關節僵硬。

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[10] Beskin JL.Akin′s phalangeal osteotomy for bunoin repair[M]∥Myerson M.Current therapy in foot and ankle surgery.St Louis：Mosby,1993：54-57.