全膝關節置換術后隱性失血危險因素的分析

邱旭升,陳東陽,徐志宏,史冬泉,蔣青

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科,江蘇南京 210008)

我國在最近的20多年時間里全膝關節置換術取得了令人矚目的成就,與發達國家相比差距在不斷縮小。雖然全膝關節置換術使大部分晚期關節疾病患者關節功能得到滿意的恢復,但是在實際工作中仍然存在一些問題,影響關節置換技術的臨床效果及患者的功能恢復。

全膝關節置換術后患者的術中出血及術后引流往往會引起臨床醫生的重視,并得到很好的處理。但是在臨床實踐中,我們發現患者術后血色素的下降往往比我們想象的要大,這說明除了顯性失血(術中出血及術后引流)之外,還有一部分的隱性失血,它們共同引起術后血色素的明顯下降。文獻研究表明隱性失血約占總失血量的50%左右[1,2]。國內關于隱性失血的研究較少[3],本文將研究全膝關節置換術后的隱性失血量,并分析影響隱性失血量的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月至2010年5月我院行初次單側全膝關節置換術患者48例,其中女42例,男6例;年齡29～79歲,平均年齡65歲。其中43例為膝關節骨關節炎,5例為類風濕性關節炎。術前排除凝血功能障礙、外周血管病變以及同時行雙側全膝置換及翻修手術的患者。

1.2 手術技巧及術后處理 所有手術由兩組醫生完成。46例患者采用進口后交叉韌帶替代型膝關節假體(GenesisⅡ),2例患者采用國產后穩定型 TC-Dynamic膝關節假體。所有患者采用全身麻醉及膝關節前正中入路及內側髕旁入路。截骨原則：合適的假體大小、力線的恢復、軟組織平衡及良好的髕骨軌跡。所有的髕骨未行置換,而是予以成形以適應假體的弧度,并用電刀燒灼髕骨周圍以達到去神經支配。術中股骨及脛骨截骨完成后上氣性止血帶,用骨水泥將股骨及脛骨假體安裝至準備好的骨面后松止血帶并止血,關閉傷口并常規放置引流。所有患者術中均進行輸血。

術后予以預防感染及消腫、止痛治療?；枷ブ車帽⑻Ц呋贾?。術后復查血常規決定是否需要再次輸血(小于9g/dL)。預防深靜脈血栓方案：低分子肝素、彈力襪及早期活動?？祻湾憻捲趯I康復師指導下進行。引流管在術后48～72 h拔除。

1.3 數據測量 術前患者的血小板計數、凝血酶原時間及部分凝血活酶時間全部正常。術前及術后分別行血常規的測定,其中包括紅細胞壓積(Hct)和血紅蛋白(Hb)。術前測量患者的身高及體重,并計算患者的 BMI,患者的血容量(estimated blood volume,EBV)可以通過以下方法進行估計[4]：EBV=k1×身高(m3)+k2×體重(kg)+k3

對于男性而言：k1=0.3669,k2=0.03219,k3=0.6041;對于女性而言：k1=0.3561,k2=0.03308,k3=0.1833。

記錄患者的輸血總量以及顯性失血。顯性失血包括術中失血以及術后引流。術中失血包括吸引器內血液以及無菌單、紗布上的血液。同時,記錄止血帶使用時間以及手術時間。

1.4 隱性失血分析 如果患者沒有輸血,總失血量(calculated blood loss,CBL)可以通過 Gross公式[5]進行計算：CBL=EBV×(H0-H1)/Hav

其中,H0為術前的 Hct,H1為術后的 Hct,EBV×(H0-H1)是術前術后紅細胞的丟失量,Hav=(H0+ H1)/2,即術前術后平均紅細胞壓積。

當患者接受輸血以后,Hct隨之發生改變,因此術后測量的 H1比沒有輸血時的 Hct要高,計算所得的紅細胞丟失量 EBV×(H0-H1)偏小,紅細胞的丟失量應該為計算的EBV×(H0-H1)+輸入紅細胞量,相應總失血量(total blood loss,TBL)計算公式應為：TBL=[EBV×(H0-H1)] +輸入紅細胞量 /Hav

同時,TBL=顯性失血+隱性失血,因此知道患者的總失血量以及顯性失血量后,就可以計算出患者的隱性失血量。

1.5 統計分析 顯性失血、隱性失血以及總失血量與其他各個因素之間的相關性分析采用 Pearson相關分析,當P＜0.05時認為具有統計學意義。為了進行相關分析,在性別因素分析時將男性定義為 1,女性定義為 0;同樣在術前診斷中,將骨關節炎定義為 0,類風濕性關節炎定義為1。

2 結 果

患者的身高為 158.2cm(144～178cm),體重為 67.4kg (45～91 kg)。因此,患者的血容量EBV為(3.9±0.5)L(3.0～5.3 L)。術前血紅蛋白Hb為120.3 g/L(90～165 g/L),紅細胞壓積 Hct為36.3%(27.0%～50.0%);術后血紅蛋白Hb為 102.0 g/L(80～156 g/L),紅細胞壓積 Hct為30.4%(24. 0%～44.0%)?；颊咂骄邮茌斞募t細胞量為415 mL(240～680 mL)。

術中止血帶使用時間為 20～80min,平均(37±14.6) min;手術時間為80～230 min,平均(126±30)min。術中出血量為 200～1 700 mL,平均(541±271)mL;術后引流量為50～1 010mL,平均(479±249)mL。因此,顯性出血量為440～2 220mL,平均(1 020±327)mL。計算所得總失血量為92～3926mL,平均(1963± 734)mL;隱性失血量為-502～2 716 mL,平均(942±692)mL。因此,隱性失血占總失血的48.0%。

如表1所示,顯性失血與手術時間、術中失血量以及術后引流量呈正相關,與其他因素都沒有明顯相關性;隱性失血與身高、體重都有明顯正相關,但與 BM I沒有明顯相關性,另外,隱性失血還與術后引流量呈明顯負相關;總失血量與體重、術中失血、手術時間之間都有明顯正相關,另外,不同的手術者所行的全膝關節置換總失血量有差異,類風濕性關節炎的患者總失血量大(見表1)。

表1 全膝關節置換術失血量相關因素分析

3 討 論

本研究結果表明隱性失血約占總失血量的一半,與大部分文獻報道結果類似。如Sehat[6]報道總失血量1 474 mL,隱性失血 735 mL,隱性失血占總失血量的50%;Li[7]報道使用止血帶與不使用止血帶的患者,其隱性失血量分別是701mL以及589mL,分別占總失血量的56%,42%;覃健等[3]報道全膝置換術的總失血量為 1 508 mL,隱性失血量為776 mL,約占總失血量的 52%。本研究的總失血量約2 000 mL,高于其他文獻的報道,這可能與我們術中大部分時間不使用止血帶,而僅在安裝假體過程中使用止血帶有關。

Prasad[8]的研究顯示,全膝置換術后隱性失血占總失血的 38%,明顯低于本研究以及其他文獻的結果(隱性失血約占總失血量的 50%),這其中可能有幾個原因。首先,在Prasad的研究中,計算所得失血量 CBL被認為是總失血量TBL,CBL減去顯性失血即被認為是隱性失血。患者的輸血沒有考慮,而在該研究中,當患者的血色素低于 9 g/dL時即進行輸血。根據公式可知,這樣計算出來的總失血量以及隱性失血量偏小,而顯性失血量正常,因此,計算出來的隱性失血比例偏低。其次,在Prasad的研究中,術后1、2、3、5、7 d測量患者的血常規,并選取其中最低的血色素進行隱性失血的計算,同時,術后 48h拔除引流管并記錄患者的術后引流量。如果該患者術后第 1天的血色素是最低的,那么第 1天的血色素將被用于計算隱性失血,理論上也應該選取患者第1天的引流量進行隱性失血的計算,但實際上所有的患者都采用48h的術后引流量進行隱性失血的計算,從計算公式可知,這相當于增加了顯性失血量而減少了隱性失血量,這也同樣會導致隱性失血的比例偏低。

隱性失血的原因包括血液進入組織間隙、血液殘留于關節腔內以及溶血等。McManus[9]采用標記紅細胞的方法研究表明,全膝關節置換術顯性失血無法解釋的血液丟失主要是由于一部分血液進入了組織間隙的緣故。對于采用自體血回輸的患者來說,溶血也可能是隱性失血很重要的一個原因。Faris等[10]研究表明回輸未經洗滌的紅細胞,在過濾的過程中會發生溶血,平均每回輸1.3 L自體血血紅蛋白水平只能提高50g/L。雖然該種程度的溶血不會導致患者發生蛋白血尿,但足以使血液回輸的效能大打折扣。

在進行相關分析時,我們發現患者的隱性失血量與術后引流量呈明顯的負相關,也就是說術后引流量越少,隱性失血量可能越大;相反術后引流量越大,隱性失血量可能越少。在臨床工作中,術后引流量少時可能會被認為患者的失血量就小,而實際上可能是很大一部分血液沒有被引流出來而進入了組織間隙,或者殘留于關節腔內成為隱性失血。因此,對于引流量少的患者,應特別引起臨床醫生的重視,注意復查血常規,了解患者的失血量,及時補充紅細胞。

本研究有一個明顯的不足之處在于術后測量血常規的時間點不固定,從術后1～7d不等。因此,我們所計算出來的隱性失血有術后第 1天至第 7天的隱性失血,它是一個平均值。由于病例數有限,我們無法按照術后測量血常規的時間點來進行分組,因此,也就無法知道術后不同時間點的隱性失血是否有差異。比如說,術后第1天與術后第2天的隱性失血是否有差別,差別有多少?術后第2天與術后第3天、第4天等時間點的隱性失血是否有明顯差異?這值得我們進行進一步的前瞻性研究。

[1] Sehat KR,Evans RL,Newman JH.Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty. Correct management of blood loss should take hidden loss into account[J].J Bone Joint Surg(Br),2004,86(4)：561-565.

[2] Lotke PA,Faralli V J,Orenstein EM,et al.Blood loss after total knee replacement.Effects of tourniquet release and continuous passive motion[J].J Bone Joint Surg(Am),1991,73(7)：1037-1040.

[3] 覃健,余存泰,徐中和,等.全髖關節及全膝關節置換術后隱性失血的臨床影響 [J].中華骨科雜志,2006, 26(5)：323-326.

[4] Nadler SB,Hidalgo JU,Bloch T.Prediction of blood volume in normal human adults[J].Surgery,1962,51 (1)：224.

[5] Gross JB.Estimating allowable blood loss：corrected for dilution[J].Anesthesiology,1983,58(3)：277-280.

[6] Sehat KR,Evans R,Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty.Correct blood loss management should take hidden loss into account [J].Knee,2000,7(3)：151-155.

[7] Li B,Wen Y,Wu H,et al.The effect of tourniquet use on hidden blood loss in total knee arthroplasty [J].Int Orthop,2009,33(5)：1263-1268.

[8] Prasad N,Padmanabhan V,Mullaji A.Blood loss in total knee arthroplasty：an analysis of risk factors [J].Int Orthop,2007,31(1)：39-44.

[9] MacManusKT,Velchik MG,Alavi,et al.Noninvasive assessment of postoperative bleeding in TKA patients with Tc-99m RNCs[J].J Nucl Med,1987,28 (1)：565.

[10] Faris PM,Ritter M A,Keating EM,et al.Unwashed filtered shed blood collected afterknee and hip arthroplasties.A source of autologous red blood cells [J].J Bone Joint Surg(Am),1991,73(8)：1169-1178.