髖關節內側切口在股骨近端內側病變手術中的應用

陳濤,尚希福,賀瑞,胡飛,葛暢

(安徽醫科大學附屬省立醫院骨二科,安徽合肥 230001)

1908年 Ludloff首先介紹了一種髖關節的內側切口,但后來使用該切口進行手術的人很少,各種專業書籍中涉及該切口的內容也很少,這種切口僅用于成人的內收肌松解和閉孔神經手術,至于使用該切口進行股骨近端內側病變的切除,臨床上更是較為少見。2008年6月至2011年6月,我科收治 16例股骨近端內側病變患者,均采用髖關節內側切口進行手術,療效滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例16例,男7例,女9例;年齡21～56歲,平均34歲。其中為單側股骨近端內側病變11例,全身多發病變5例。左側9例,右側7例。其中,5例為股骨小轉子骨樣骨瘤,6例為滑膜軟骨瘤,5例為股骨頸內側的內生軟骨瘤,患者術前均有髖關節疼痛及活動受限,術后均由病理證實診斷。

1.2 髖關節內側切口的解剖基礎

1.2.1 內側切口的淺層解剖 內側切口入路切開皮膚顯露淺筋膜,可見上部的陰部外靜脈及其分支和下部的股內側淺靜脈及其分支。分離淺筋膜顯露深筋膜,深筋膜內可見縫匠肌肌纖維從外上斜向下內,長收肌的肌纖維從內上斜向下外,兩塊肌肉上部構成“股三角”的內、外側邊界;股三角前面中部淺筋膜內有大隱靜脈及其屬支,股三角內從外向內依次有股神經及其分支、股動脈及其分支和股靜脈及其屬支。根據手術的需要沿長收肌表面切開闊筋膜從長收肌內側緣分離進入長收肌與股薄肌間隙。

1.2.2 內側切口的深層解剖 切口的上部顯露股內側的股靜脈,中間的股動脈和外側的股神經。沿長收肌的內側緣進入長收肌與股薄肌,并予以分離,可以顯露長收肌深面的短收肌、大收肌和斜過短收肌閉孔神經前、后支,閉孔神經前支分布到長收肌、股薄肌、短收肌,后支分布到閉孔外肌和大收肌的前部[1](見圖 1)。

圖1 右側大腿前內側肌肉及神經

1.3 手術方法 在股動脈內側2～3cm,腹股溝韌帶遠端2 cm處,做約 4 cm橫行切口,顯露恥骨肌與長收肌,向外側牽開陰部外動靜脈和旋股內動靜脈。沿著肌肉間隙進入,必要時沿肌肉方向縱向打開肌肉,牽開后可顯露小轉子和關節囊內側部分,可將長于股骨近端內側的病變清除,小轉子和股骨頸內側的良性病變都可經此切口予以清除。

1.4 臨床觀察指標 記錄16例患者的手術時間、術中出血、術后引流量、術前及術后患者髖關節的 Harris評分。

2 結 果

16例患者均得到隨訪,隨訪時間1～36個月,平均 18.9個月。內側切口組手術時間為(48±2.3)min,術中出血量(100±8.6)mL,術后引流量為(80±6.5)mL。術前 Harris評分(75.3±0.3)分,術后 Harris評分(94.4±0.2)分。術后無一例出現關節感染及脫位,隨訪期間未發現患者有股骨頭壞死。典型病例影像學資料見圖 2～5。

圖2 X線片示左股骨頸病變(箭頭指向)

圖3 CT示左股骨頸病變(箭頭指向)

3 討 論

圖4 手術切口位置(箭頭指向)

圖5 術中股骨頸病變位置(箭頭指向)

髖關節內側入路是 Ludloff在 1908年設計的手術入路, Mallon在1993年對此手術入路進行了詳細的描述。Keats在1967年還利用該切口到達股骨小轉子來松解髂腰肌的攣縮[2],現在這種髖關節的內側切口主要用于兒童的內收肌松解和閉孔神經手術,由于這種切口較小,軟組織較為松弛,還有許多醫生用這種切口進行兒童先天性髖關節脫位的治療[3]。但這種切口很少用于成人的髖關節脫位,僅用于內收肌松解和閉孔神經手術[4]。內側切口組在手術時間為(48± 2.3)min,術中出血量(100±8.6)mL,術后引流量為(75.3 ±0.3)mL,術后 Harris評分(94.4±0.2)分。可見通過該切口去處理一些股骨近端病變創傷較小,術后功能恢復滿意。常規的前外側或后外側切口創傷較大,特別是對一些股骨近端內側的病變,清除往往不徹底[5],而前內側切口可以直接顯露病變組織,無論是刮除病變還是植骨,操作起來都相對容易。但前內側手術風險也較大,在內側入路淺層組織分離時,股內側淺靜脈和陰部外靜脈應該盡量予以保留,因為它們是大隱靜脈的分支,但如果影響到手術的顯露也可予以結扎。手術中長收肌是重要的手術標志物,在做淺層分離時,只需在長收肌的內側分離,其它部位的筋膜可予以保留。如果術中需要處理股骨小轉子以上或髖關節的病變,可從縫匠肌與長收肌之間經髂腰肌與恥骨肌間隙到達病變部位,但如果病變位于小轉子下方,可從長收肌與股薄肌之間經短收肌、大收肌與恥骨肌間隙到達病變部位。髖關節的內側入路均以長收肌為標志,根據病變的位置可以選擇由長收肌外側緣進入或者由長收肌內側緣進入[6]。

髖關節的血供由兩個動脈環提供,即近側的動脈環和遠側的動脈環。近側的動脈環由旋股內、外側動脈及臀上、臀下動脈在髖臼周圍吻合形成,遠側的動脈環由旋股內、外側動脈在股骨頸基底部吻合形成[6],又稱股骨頸基底動脈環。近側環主要分布于髖臼、股骨頭凹周圍及關節囊近側,遠側環主要供應股骨頭、頸,大、小轉子及關節囊的遠側。動脈環之間通過臀上、臀下動脈,閉孔動脈的分支及關節囊的動脈支相吻合,其中遠側動脈環對于髖關節的血液供應起重要作用,遠側環(股骨頸基底部動脈環)在股骨頸后方的基底部轉子窩處走行,所以前內側切口對股骨頸基底動脈環的影響較小。因此很少引起股骨頭壞死。對于股骨近端的病變大部分臨床醫師仍采用后外側切口,但后外側切口往往會破壞較多的髖關節結構,從而影響股骨頭、頸的血供,進而出現股骨頭壞死。在本組 16例患者的隨訪中,無一例股骨頭壞死。

對于一些股骨近端的病變,髖關節前內側切口距離病變最近,因此手術時間最短,術中術后出血少,對髖關節功能的影響較小,術后恢復時間縮短。因此本組醫師推薦在股骨近端病變的手術治療中選用髖關節前內側切口。

[1] 葉斌,于光生,苗華,等.髖關節內側入路應用解剖[J].解剖與臨床,2006,11(3)：147-148.

[2] Keats S,Morgese AN.A simpleanteromedial approach to the lesser trochanter of the femur for the release of the iliopsoas tendon[J].J Bone Joint Surg (Am),1967,49(4)：632-636.

[3] Zamzam MM,Khosshal KI,Abak AA,et al.Onestage bilateral open reduction through medial approach in developmental dysplasia of the hip[J].J Bone Joint Surg(Br),2009,91(1)：113-118.

[4] Koizumi W,Moriya H,Tsuchiya K,et al.Ludloff′s medial approach for open reduction of congenital dislocation of the hip.A 20-year follow-up[J].J Bone Joint Surg(Br),1996,78(6)：924-929.

[5] Mankey M G,Arntz GT,Staheli L T.Open reduction through a medial approach for congenital dislocation of the hip.A critical review of the Ludloff approach in sixty-six hips[J].J Bone Joint Surg(Am),1993,75 (9)：1334-1345.

[6] Okano K,Enomoto H,Osaki M,et al.Femoral head deformity after open reduction by Ludloff′s medial approach[J].Clin Orthop Relat Res,2008(466)：2507-2512.