應用透射電鏡在小兒腎小球疾病診斷中的利弊

董 航，李艷茹，崔新明，姜云鵬，馬青山，崔 麗＊

（1.吉林大學病理生物學教育部重點實驗室，吉林 長春 130021；2.吉林大學第一醫院 小兒腎內科，吉林 長春 130021）

確定腎小球疾病的病理類型對于臨床上腎小球疾病的診斷、選擇合適的治療方案和判斷預后具有重要的意義［1］。目前在成人腎臟疾病的診斷中，開展透射電鏡檢查比較廣泛，有些醫院甚至成為常規的檢查項目之一。但在小兒腎臟疾病的診斷中，尤其是光鏡、免疫熒光和電鏡同時應用，則受到諸多因素的影響和限制。為提高臨床小兒腎臟疾病診斷和治療中進行電鏡檢查的重視程度；評價電鏡在小兒腎小球疾病診斷中作用的利弊，本文對吉林大學第一醫院20例患兒腎活檢結果進行了回顧性分析，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2009年2月至2011年1月吉林大學白求恩第一醫院小兒腎臟內科收治的20例患兒，其中男性9例（45%），女11例（55%）；年齡5歲－15歲，平均10.2歲；臨床表現：12例既往有不同程度的尿潛血陽性（占60%）；15例出現不同程度的尿蛋白陽性（占75%）。臨床診斷為腎病綜合征9例（占45%），血尿5例（占25%），腎小球腎炎1例（占5%），急性腎炎1例（占5%），慢性腎小球腎炎1例（占5%），Ig A腎病1例（占5%），生長激素缺乏癥1例（占5%），狼瘡性腎炎1例（占5%）。

1.2 方法

全部患兒經皮行腎穿刺活檢術，取兩份組織備用。一份組織部分經10%甲醛溶液固定，石蠟包埋、連續切片（厚度4μm），進行常規 HE染色，PAM－Masson染色，觀察腎小球毛細血管內皮細胞、基底膜、足細胞、系膜細胞和系膜基質的形態改變；腎小囊壁層細胞和腎間質內的炎細胞侵潤情況。部分組織速凍后采用恒冷箱切片機制備冰凍切片（厚度5μm），選用美國DAKO公司的標記抗體，采用直接法對各例進行Ig A、Ig M、IgG、C3、C4、C1q、FN免疫熒光染色，主要觀察基底膜和系膜區內是否有免疫復合物沉積。另一份組織快速浸入4%戊二醛溶液內固定2 h，0.1 mol／L磷酸緩沖液沖洗3次，1%鋨酸后固定1 h，乙醇、丙酮系列脫水，氧化丙烯置換，環氧樹脂Epon812包埋，半薄切片定位、LKB－Ⅲ型切片機進行超薄切片（厚度70 nm），醋酸雙氧鈾和檸檬酸鉛雙重電子染色，JEM－1200－EX型透射電子顯微鏡觀察、攝片。主要觀察毛細血管內皮細胞的形態；基底膜是否增厚或變薄，是否有電子致密物沉積及沉積的部位、數量和形狀；足細胞及足突的改變；系膜區內系膜細胞和系膜基質是否增生及有無電子致密物沉積。

2 結果

2.1 光鏡HE染色觀察

20例患兒腎穿組織光鏡下每例可觀察到腎小球2－40個，平均21個。光鏡初步病理診斷為系膜增生性腎小球腎炎8例；局灶性節段性腎小球硬化3例；毛細血管內增生性腎小球腎炎有2例；膜性腎小球腎炎2例；Ig A腎病2例；狼瘡性腎炎2例；微小病變型腎病1例。

14例需電鏡確定診斷，另外需電鏡排除薄基底膜腎病2例，排除微小病變性腎小球病2例，免疫熒光結果與光鏡結果不符需電鏡明確診斷1例，需電鏡明確Alport綜合征1例。

2.2 免疫熒光染色觀察

鏡下可觀察到腎小球5－14個，平均可觀察到7個。20例病例中免疫熒光檢測結果陰性為4例；單純FN陽性為3例；多種免疫復合物和補體不同程度陽性沉積為13例，其中Ig A和C3呈現強陽性2例；HBs Ag（＋）沿系膜區顆粒狀沉淀1例。

2.3 透射電鏡觀察結果

20例病例中透射電鏡下可觀察到腎小球1－3個，大多數為1－2個。其中光鏡與電鏡診斷基本一致的為5例，主要為微小病變型腎病和系膜增生性腎小球腎炎；光鏡需與電鏡結合診斷為10例，主要為毛細血管內增生性腎小球腎炎的確定、系膜增生性腎小球腎炎的程度判定；查找病毒顆粒等。光鏡與電鏡診斷不符合為5例。尤其是有的病例腎小球中部分基底膜變薄，厚度約為150－250 nm（圖1）；狼瘡性腎炎病例中腎小球內皮下基膜內可見數個不規則形電子致密物沉積（圖2），基膜內可見系膜細胞胞質插入，呈雙軌征（圖3）。遺傳性腎炎病例中腎小球內皮細胞胞質呈連拱狀增生；基膜疏松呈分層狀；足突廣泛性融合（圖4）。結果顯示透射電鏡觀察對腎小球疾病的診斷起到不同程度的補充、修正和決定作用。

圖1 基底膜變薄，厚度約為150－250 nm（↑）Bar＝1μm

圖2 內皮下基膜內可見數個不規則形電子致密物沉積（↑）。Bar＝500 nm

圖3 基膜內可見系膜細胞胞質插入，呈雙軌征（↑）。Bar＝500 nm

圖4 內皮細胞胞質呈連拱狀增生（▲），基膜疏松呈分層狀（□），足突廣泛性融合（↑）。Bar＝500 nm

3 討論

本文結果顯示，20個病例中電鏡檢查對于光鏡診斷起到修正補充作用的為10例；與光鏡診斷結果不同的為5例。提示腎穿組織的光鏡HE和免疫熒光及電鏡檢查是腎臟疾病診斷和治療的必要檢查方式。腎穿組織的病理光鏡HE染色檢查對小兒腎臟疾病有初步診斷作用；免疫熒光檢查對部分具有明顯免疫復合物沉積的腎小球病變具有明確的診斷意義。透射電鏡對腎小球超微結構的觀察，可對光鏡下某些較明確的診斷具有驗證和補充的作用；對光鏡下某些不明確的診斷具有確定性或權威性的診斷意義，如：部分微量免疫復合物沉積的確定及沉積物的形態、數量和位置；有無基膜變薄及其程度；有無基膜增厚及有無雙軌征；腎小球內細胞數量增多后確定其細胞種類等［2，3］。

流行病學調查顯示目前小兒腎臟疾病的發病率有逐年增加的趨勢，其原因除了遺傳因素外，還涉及環境污染、食品安全隱患和濫用藥物等致病因素。由于某些腎臟腎疾病不及時診斷和治療，造成部分患兒的病情遷延不愈或經常復發，給患兒及其家庭帶來許多痛苦。腎穿刺活檢術是小兒腎臟疾病早期準確診斷和早期治療的重要手段，但其開展率則受到諸多因素的限制［4］。首先是患兒家屬不愿意接受腎穿檢查方式，另外患兒年齡小、不易配合，所以腎穿的檢查數量低于臨床醫生建議腎穿的數量。其次某些醫生由于腎穿電鏡檢查的周期較長，還沒能從思想上重視電鏡檢查的必要性。再次某些醫院因其規模有限，還不能開展腎穿的電鏡檢查。

然而腎穿電鏡檢查具有一定的局限性。由于腎穿組織比較細小，同時需要進行光鏡和電鏡檢查，如果標本分配不當，電鏡樣品中的腎小球較少，這樣可能遺漏某些病變或者所見組織并不能較全面地反映腎臟的病變程度。另外，由于某些醫院不具備電鏡設備和專業人員，其腎穿標本通過遠程郵寄或就近選擇其他單位進行電鏡檢查，從而出現光鏡和電鏡檢查由不同人員完成的現象，可能在診斷中出現結果不一致的情況。本文中出現光鏡和電鏡診斷不符的情況可能與這個原因有一定的關系。

綜上所述，腎活檢的光鏡和電鏡檢查對小兒腎小球疾病的病因提示；原發性腎小球疾病的診斷、分期和分型；繼發性腎小球疾病的診斷、分型及活動性病變的判斷起重要參考作用、部分修正作用和部分決定性作用。但應注意電鏡和光鏡互補，最好由相同的專業人員操作，以減少腎小球疾病的誤診率。要在患兒家屬中盡量宣傳腎穿的重要性和必要性，以便在疾病發生的早期階段，盡早準確作出診斷，這樣對于疾病的治療具有積極的作用。當然鑒于腎穿樣本小和觀察范圍片面性的特點，需要結合患兒臨床表現和其他實驗室檢查確定最終的診斷為好。

［1］竺培青，朱光華，何威遜，方明俊.電鏡在腎小球疾病病理診斷中的價值［J］.臨床兒科雜志，2007，25（4）：278.

［2］官 陽，阮幼冰，武忠弼.電鏡檢查在小兒腎活檢病理診斷中的作用［J］.電子顯微學報，2002，21（6）869.

［3］孫 宇，劉慶宏，曲麗娟.Alport綜合癥腎臟的超微病理觀察［J］.電子顯微學報，2009，28（6）556.

［4］楊春芳，李曉紅，張學兵，等.小兒經皮腎活檢病理類型及臨床意義分析［J］.安徽醫藥，2010，14（5）：562.