不同劑量大黃附子細辛湯對慢性腎衰竭患者中醫證候積分及腎功能指標的影響

王 兵

(重慶市中醫院藥劑科,重慶,400021)

慢性腎衰竭(CRF)是指由各種原因造成的慢性進行性腎實質損害,導致腎臟不能維持其基本功能。臨床表現為代謝產物潴留,水、電解質和酸堿平衡失調,以及全身各系統受累,最終發展成為尿毒癥[1]。我國CRF的發病率逐年上升,而疾病晚期只能依賴透析或腎移植,費用高昂,大多數患者無法承受,因此,積極尋求非透析及手術的方法對CRF進行早、中期治療意義重大[2]。合理的中醫藥療法可有效延緩CRF的進展,而注重辨證和劑量是影響療效的關鍵所在。本院應用不同劑量的大黃附子細辛湯治療脾腎陽虛證的早、中期CRF患者,并對比其療效及安全性,以期為指導臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2011年2月～2012年2月在本院門診和住院治療的早中期CRF患者85例,均為符合CRF的西醫診斷及分期標準[3]以及中醫辨證屬脾腎陽虛、濁毒內蘊證[4]的患者,血肌酐(SCr)177μmol/L～442μmol/L。排除伴有出血性疾病,嚴重心腦血管疾病,近期發生過嚴重感染、水電解質紊亂、酸中毒以及有藥物過敏史的患者。85例患者中男46例,女39例,年齡20～68歲,平均(52.6±5.8)歲,病程1～23年,平均(7.6 ±2.5)年。原發病為慢性腎小球腎炎38例,糖尿病腎病26例,痛風性腎病11例,高血壓腎病5例,慢性腎盂腎炎4例,腎小球動脈硬化性腎病1例。患者按照隨機原則分為A組43例及B組42例,均簽署知情同意書。2組患者性別、年齡、病程、原發病等一般資料比較,差異無統計學意義,具有可比性。

1.2 方法

2組患者均采用低鹽、低蛋白、低磷飲食,給予抗感染、降血壓、糾正水電解質及酸堿失衡等對癥治療。在此基礎上,2組患者再給予不同劑量的大黃附子細辛湯加減。A組(小劑量組):大黃9 g,制附子9 g,細辛3 g,丹參10 g,生黃芪10 g,茯苓10 g,澤瀉10 g,白術10 g;B組(大劑量組):大黃30 g,制附子30 g,細辛3 g,丹參30 g,生黃芪30 g,茯苓10 g,澤瀉10 g,白術10 g。2組藥品采用深圳市三九現代中藥有限公司提供的999單味中藥配方顆粒,1劑/d,溫開水沖服,早晚各一次,總療程為12周。

1.3 觀察指標

分別于治療前、治療后4周、12周檢測2組患者中醫證候積分、腎功能及電解質水平;治療期間隨時記錄2組患者不良反應以及處理措施。①中醫證候積分:主癥:畏寒肢冷、食少納呆按輕、中、重度分別計2、4、6分;次癥:倦怠乏力、惡心嘔吐、脘腹脹滿、肢體困重、腰膝酸軟、口中黏膩、夜尿清長按輕、中、重度分別計1、2、3分。②腎功能:尿素氮(BUN)、SCr、尿酸(UA)、內生肌酐清除率(CCr)。③電解質:K+、Na+、Cl-、Ca2+、P3-。

2 結 果

2.1 2組中醫證候積分變化

治療后4周、12周,2組患者的中醫證候積分均較治療前顯著下降,但B組下降幅度更為顯著,差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組中醫證候積分變化(±s)

表1 2組中醫證候積分變化(±s)

與本組治療前比較,3 3P<0.01;與B組比較,##P<0.01

組別 n 治療前 治療后4周 治療后12周A組 43 16.45±4.62 13.23±2.623 3##6.25±2.833 3## B組 42 17.01±3.59 11.45±2.283 3 3.14±1.263 3

2.2 2組腎功能變化

2組治療后4周、12周BUN水平較治療前無明顯變化(P>0.05);A組治療后4周、12周SCr水平較治療前無明顯變化(P>0.05),UA水平較治療前顯著下降(P<0.05或 P<0.01),而CCr水平在治療4周時無顯著變化,治療12周時顯著升高(P<0.05)。B組治療后4周、12周SCr、UA及CCr水平均較治療前顯著改善,且改善幅度明顯大于A組(P<0.05或 P<0.01)。見表2。

表2 2組腎功能變化(±s)

表2 2組腎功能變化(±s)

與本組治療前比較,33P<0.01;與B組比較,#P<0.05,##P<0.01

組別 n 時間 BUN(mmol/L) SCr(μmol/L) UA(μmol/L) CCr(mL/min) A組 43 治療前 15.23±4.65 221.16±66.26 492.56±85.17 9.56±3.12治療后4周 15.16±4.58 220.19±69.45# 451.45±81.263## 10.12±3.16#治療后12周 15.11±4.61 215.49±66.46## 386.42±75.6933## 10.95±2.983## B組 42 治療前 14.78±4.26 229.15±68.16 501.16±71.23 9.61±3.29治療后4周 14.46±4.19 186.45±59.1433 393.45±76.1233 11.56±2.6933治療后12周 14.45±4.22 144.98±35.9733 243.46±33.4933 14.36±4.2633

2.3 2組電解質變化

2組治療后4周、12周各電解質水平較治療前無明顯變化(P>0.05)。見表3。

2.4 2組不良反應比較

A組1例患者出現腹瀉,加入生姜5片與其他藥物一同煎煮后好轉;B組中2例患者出現腹瀉,考慮與大黃劑量較大有關,予減少至12 g后好轉,1例患者服藥后自覺口唇發麻,考慮與附子的毒性相關,予以延長煎煮時間30 min后癥狀消 失。

表3 2組電解質變化(±s,mmol/L)

表3 2組電解質變化(±s,mmol/L)

組別 時間 K+ Na+ Cl- Ca2+ P3-A組(n=43) 治療前 4.32±0.51 143.52±10.26 104.12±9.56 2.42±0.26 1.35±0.23治療后4周 4.39±0.52 142.26±10.26 103.24±8.96 2.39±0.56 1.32±0.26治療后12周 4.38±0.49 143.12±10.29 104.16±8.59 2.41±0.26 1.31±0.26 B組(n=42) 治療前 4.25±0.49 144.16±12.12 103.65±9.86 2.45±0.28 1.32±0.25治療后4周 4.26±0.53 143.12±10.53 102.96±9.81 2.41±0.29 1.33±0.27治療后12周 4.23±0.59 142.56±10.49 102.86±9.53 2.43±0.43 1.34±0.29

3 討 論

殘余腎組織代償性增生、肥大以及功能亢進是CRF發生、發展的重要病理生理學改變。這些改變最終可導致腎小球系膜細胞和基質增生,造成腎小球硬化,因此,緩解及阻斷腎小球系膜細胞和基質增生的過程是治療的關鍵[5]。

目前,CRF的治療方法為控制原發病,給予低蛋白飲食加必需氨基酸,同時積極處理并發癥。該方法在延緩CRF的進程以及進入透析治療上有一定療效,但效果不十分理想[6]。中醫藥在該方面有著一定優勢,中醫將CRF歸屬于“腎勞”、“關格”等范疇,病機總屬脾腎陽虛、濕毒內蘊。脾腎的健運及收納功能失調,濕濁停滯,久蘊成毒,濕濁之邪彌漫于三焦,導致腎功能急劇衰竭。因此需進行寒熱并用、攻補兼施的治療方案,既健脾補腎,又泄濁排毒,標本兼治。《金匱要略》中有“脅下偏痛,發熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯”之說。辨證論治是中醫治療的基本理論,而藥物劑量則是影響療效的關鍵因素。量小則療效欠佳,但過量又易傷正,因此,“證-量-效”關系的研究對于臨床用藥尤為重要。本研究以大黃附子細辛湯主方,配伍活血祛淤、蕩滌濕濁的藥物,并探討藥物劑量對CRF的療效及安全性的影響。

本研究所用的湯劑中,大黃為君藥,通腑降濁,涼血解毒,祛瘀生新,以瀉為補;附子為臣藥,溫補脾腎,扶正祛邪。研究表明[7-8],大黃可阻止腎小球系膜細胞及間質的異常增生及堆積,延緩腎小球硬化的進程,并減輕腎間質纖維化,促進腎臟Cr、BUN的排泄,從而延緩CRF的進展。附子為臣藥,起溫補脾腎、扶正祛邪之功效;細辛則溫里、利水、開竅;在配伍丹參以活血化瘀,生黃芪固表升陽、利水消腫,白術、茯苓、澤瀉健脾燥濕、利水行濕。但大黃為峻下之藥,附子、細辛為毒性藥物,臨床應用時,應在保證患者安全的基礎上合理地選擇劑量,使其發揮最佳效應。本研究對大黃9 g、附子9 g、丹參10 g、生黃芪10 g與大黃30 g、附子30 g、丹參30 g、生黃芪30 g進行比較,結果顯示,2種方案對BUN的改善不明顯,但大劑量組對中醫證候積分、SCr、UA及CCr水平的改善較小劑量組更為顯著;另外,大小劑量對于電解質的影響不大,未發生胃腸功能紊亂,且不良反應2組無顯著差異,予適當處理后即可緩解或消失。本研究結果說明,大劑量的大黃附子細辛湯對于CRF癥狀及腎功能的改善程度優于小劑量,且不增加不良反應的發生率及程度。在治療前仔細評估患者的身體狀況,根據不同的體質施以不同的劑量,并再藥物煎煮時注意時間的掌握,即可使藥物達到最佳效用,且不增加不良反應。本研究的觀察時間較短,樣本較小,僅獲得初步研究結果,其更佳的配伍方式、劑量選擇還有待于進一步摸索及完善。

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