不同術式治療肝內膽管結石效果比較

戴 眾

湖南省新化縣疾病預防控制中心（職業病防治醫院），湖南婁底 417600

臨床肝內膽管結石具有較高發生率，指結石發生于左右肝管以上的位置，具有較高并發癥發生率，是重要的良性膽道疾病患者死亡原因。因解剖位置的復雜性及結石部位、大小、數量、特殊的病理改變使外科在治療時存在一定棘手性[1]。選擇一種有效的方法治療是改善預后的關鍵。本次研究選擇該院2006年5月—2011年5月收治的肝內膽管結石患者80例，采用不同手術方法治療，對其臨床資料進行回顧性分析，現將結果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 80例，男 45例，女 35例，年齡 21～67歲，平均（43.5±2.5）歲。有1次以上手術史者27例，其中不規則肝部分切除史1例，膽道吻合術史4例，膽總管切開取石術史22例。結石局限于左半肝分布40例，占50%；左外葉20例，占25%；右半肝8例，占10%；右后葉12例，占15%。合并顯著肝葉或肝段萎縮54例，占67.5%，患者肝膽管均有不同程度的狹窄發生。

1.2 方法

80例患者中，行膽腸吻合術26例，占32.5%；肝葉切除術24例，占30%；膽總管切開取石術15例，占18.8%；肝葉切除加膽腸吻合15例，占18.8%。對患者行平均3年的隨訪。

1.3 效果評定

優良：手術及殘石治療后無明顯黃疸、發熱、腹痛、嘔吐、惡心發作；差：仍有上述癥狀發生。

1.4 統計方法

采用SPSS13.0統計學軟件，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗。

2 結果

本組患者因腹腔膿毒癥、急性呼吸衰竭死亡2例，占2.5%。發生并發癥8例，其中尿路感染1例，腹腔感染1例，急性胃粘膜感染1例，切口感染5例，均經處理后好轉。肝葉切除術優良率為95%，肝葉切除加膽腸吻合術優良率為93.3%，顯著優于膽腸吻合術84.5%及膽總管切開取石術66.7%，差異有統計學意義（P<0.05）。肝葉切除加膽腸吻合術及肝葉切除術兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 不同術式治療肝內膽管結石效果比較[n(%)]

3 討論

臨床針對肝內膽管結石治療時，以保持引流通暢、將病灶祛除、梗阻解除為外科治療原則對不同的手術方式進行選擇。肝內膽管結石手術中，解除梗阻為核心組成環節，將病灶清除是治療的根本，包括對膽管內的結石的清除及發生病理變化的肝組織和膽管的清除，保持引流通暢為降低術后并發癥發生率、對臨床效果進行維持的保障[2]。隨著醫療科技的進展和研究的深入，外科治療肝內膽管結石的臨床效果已顯著提高，但因肝內膽管結石在病變上具有一定的多樣性和復雜性，術后癥狀復發、殘留結石、殘留病變與初次手術選擇的方式有相關性。目前，手術方式主要包括：肝切除及肝移植術、膽腸吻合內引流術、膽管探查取石引流術。因肝內結石在不同患者間病理改變和臨床表現均存在差異，通常情況下采用兩種以上的手術方式聯合才可獲得理想效果。

隨著經驗的累及，肝膽外科技術的進步、影像診斷技術的提高，若要徹底清除肝膽管結石病灶，需行肝段切除術或肝葉節除術[3]。本次研究中，肝葉切除術優良率為95%，肝葉切除加膽腸吻合術優良率為93.3%，顯著優于膽腸吻合術84.5%及膽總管切開取石術66.7%，差異有統計學意義（P<0.05）。肝葉切除加膽腸吻合術及肝葉切除術兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。臨床肝葉段在行規則切除時，分離應從肝段肝蒂開始，對肝段葉的管道進行切除，將正常的肝組織和膽道盡可能的保留，對病患膽管病灶徹底清除，以完成根治性切除的目的[4]?；颊邽閺浡越Y石時，需將于肝葉或肝段局限的區域性毀扣病灶切除，包括較難取凈的多發結石，萎縮的肝段或肝葉，較難糾治的囊性擴張或肝管狹窄，合并肝內膽管瘤或慢性肝膿腫；患者為區域性結石者，需將含結石的肝葉或肝段切除。

本次研究中，肝腸吻合術的優良率為84.6%，低于肝切除組療效。臨床各種膽腸吻合術中主要采用膽管空腸Roux-Y的吻合方式，為膽管括約肌失去功能及已破壞、病變不能恢復行膽腸吻合術的絕對適應證，為合理的輔助實施手術治療的方法[5]。另外，除肝段、肝葉切除術為治療肝內膽管結石的有效方法外，膽道探查取石引流術也可獲得一定效果，聯合纖維膽道鏡在膽囊切除后經膽總管探查取石，術后給予T管引流放置。與傳統手術比較，腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽結石術中碎石、取石易于操作，可直接了解肝膽內有無結石及結石的大小、位置，避免了二次手術及傳統開腹手術的盲目性，對一次無法取凈者，可置T管行T竇道碎石取石，腹腔污染機會降低，減少了傷口感染機率，最大限度的降低了患者痛苦。因肝內膽管變異常較多及解剖結構的復雜，不管采用哪種手術方式治療，均不能完全避免病變或結石殘留。術后除傷口感染外，肝下、隔下、肺部、泌尿系也易發生感染，需加強患者體溫、尿液、傷口滲液的觀察?；颊咭蚯锌谔弁炊嗖桓铱人?，故需協助患者叩背、翻身，以排出痰液，必要時可行霧化吸入。

綜上，肝內膽管結石采用不同術式治療中，肝切除術為目前較為理想的方法，臨床需依據結石的類型、分布位置、病理變化對手術方案進行選擇，以提高臨床效果，改善患者生存質量。

[1]石鑫，陳政，林斌，等.內鏡聯合腹腔鏡與開腹膽道探查治療膽囊膽總管結石療效分析[J].實用臨床醫藥雜志，2010，14（4）：49-51.

[2]Cai XJ,Yu H,Liang X,et al.Laparoscopic hepatectomy by curettage and aspiration:Experiences of 62 cases[J].Surg Endosc,2006,20(10):1531-1535.

[3]程俊波，張紹庚，李強.不相鄰多肝葉、段切除治療復雜性肝內膽管結石 36 例[J].肝膽外科雜志，2006，14（1）：43-44.

[4]黃志強.肝內膽管結石外科治療進展[J].中國實用外科雜志，2004，24（2）：65-66.

[5]鄒聲泉，郭偉，秦仁義，等.肝內膽管結石外科手術治療療效的分析[J].中華外科雜志，2003，41（7）：509-512.