冠心病介入手術圍術期的抗血小板、抗凝治療分析

林祐諄

湖南旺旺醫院，湖南長沙 410000

冠心病介入治療是通過股動脈或橈動脈經血管穿刺把冠脈支架放入冠狀動脈，以此達到解除冠狀動脈狹窄或閉塞的目的。而冠心病患者中多數伴有高凝狀態，據文獻報道，介入術后24 h急性血栓形成發生率0.6%，4周內亞急性血栓發生率0.5%～18%，術后1年因血栓性疾病導致AMI或死亡的發生率15.8%[1]。因此在心臟介入手術圍術期給予抗血小板藥物及抗凝治療是十分必要的。現就該院2008年5月—2011年3月年來收治的120例心臟介入治療患者的臨床資料進行相關分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院自2008年5月—2011年3月收治的120例心臟介入手術治療患者隨機分為觀察組（低分子肝素+阿司匹林+氯吡格雷三聯+血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑抗血小板、抗凝治療）和對照組（三聯治療）各60例，排除控制欠佳的高血壓（>150/90 mmHg）、嚴重肝腎功能不全、凝血功能障礙、血液病等患者。觀察組60例患者中男 42例，女 18例；年齡 43～76歲，平均 57.4歲；對照組60例患者中男38例，女22例；年齡41～78歲，平均56.8歲。

1.2 方法

兩組患者術前均給予介紹介入手術的各種信息，為患者及家屬提出問題進行解答，解除疑慮，在知情同意書上簽字。對照組術前3～5 d即給予低分子肝素 （4 000 U皮下注射 7～10 d，術后應用 3 d）+阿司匹林（0.1 g，po，Qn）+氯吡格雷（75 mg，po，Qd）三聯抗血小板、抗凝治療；觀察組在三聯治療的基礎上，在PCI術開始時，給予血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班治療，起始 30min滴注速率為 0.4μg/（kg·min），起始輸注量完成后，繼續以0.1μg/（kg·min）的速率維持滴注48 h。氯吡格雷術后應堅持服藥至少1年。在沒有因抗血小板治療而發生出血傾向等并發癥發生的前提下，阿司匹林需終生服用。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者術中及術后48 h內穿刺處傷口滲血、血腫形成、肉眼血尿、球結膜或牙齦出血、顱內出血等抗血小板、抗凝治療并發癥的發生率及住院時間的差別。

1.4 統計方法

數據采用SPSS13.0統計學軟件進行處理，計量資料采用±s表示，組間進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 抗凝治療并發癥情況比較

由表1可以看出，觀察組并發癥3例，發生率為5.00%；對照組并發癥1例，發生率為1.67%。兩組患者手出血并發癥比較差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組患者抗凝治療并發癥情況比較

2.2 住院時間比較

對照組患者平均住院時間為（7.2±1.3）d；觀察組平均住院時間為（11.3±1.4）d。 住院時間比較差異有統計學意義（P<0.01）。

3 討論

冠心病的介入治療是用心導管技術解除狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注。介入治療創傷小，無明顯痛苦，恢復快、療效可靠。臨床最早應用的是經皮冠狀動脈腔內成形(PTCA)術，俗稱冠脈球囊擴張術，其后還發展了冠狀動脈內旋切、旋磨技術和激光成形技術等，1987年又發展了冠狀動脈內支架置入術，這些技術統稱為經皮冠狀動脈介入治療術(PCI)。經過長期和廣泛的臨床驗證，人們發現冠脈球囊擴張和支架置入技術是治療本病重要的、有效的手段。由于介入手術，尤其是支架置入后，伴有內皮的損傷和隨后的血小板激活，在介入手術后的早期容易形成血栓，造成冠狀動脈的急性閉塞。因此抗栓治療成為了冠心病 急性冠脈綜合征治療的關鍵，抗栓治療包括抗血小板治療和抗凝血酶治療。目前臨床上常用的抗血小板藥物包括阿司匹林、噻氯吡啶類、雙嘧達莫及血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。經過長期的臨床實踐證明，聯合抗血小板治療，可提高患者的獲益[2]。

阿司匹林通過抑制TXA2誘導的血小板聚集發揮抗血小板作用；而氯吡格雷則通過抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導的血小板聚集發揮抗血小板作用；兩者分別不可逆地阻斷血小板活化的其中一條途徑，而不是血小板與纖維蛋白原交聯的最終途徑。凝血酶是纖維蛋白原轉變為纖維蛋白以及最終促使血栓形成的重要環節，而低分子肝素具有抑制凝血酶生成的作用，故除給予阿司匹林和氯吡格雷治療外，還需要給予低分子肝素抗凝治療。

無論TXA、ADP還是凝血酶，最終引起血小板聚集的通路是暴露在血小板膜表面的GPⅡb/Ⅲa受體。替羅非班是一種特異性高的非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，通過競爭性抑制纖維蛋白原和（或）血管性血友病因子介導的血小板聚集，從而阻斷血小板聚集的最后共同通路，但對血小板無直接的長期作用，與阿司匹林、氯吡格雷、肝素聯用可有效提高抗血小板、抗凝的效果[3]。EPIC、CAPTURE、EPISTENT等大型臨床試驗證實了該類藥物在PCI圍手術期使用，能使PCI術后30 d和6個月的主要心臟不良事件率分別降低35%和27%，所有患者均可受益，糖尿病和其他高危患者受益更多[4]。

替羅非班的主要不良反應為出血及血小板減少，但其發生率低且多數為可逆的[5]。該研究觀察組患者采用低分子肝素+阿司匹林+氯吡格雷三聯抗血小板、抗凝治療的基礎上，在PCI術開始時，加用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班治療，其穿刺處傷口滲血、血腫、肉眼血尿、球結膜或牙齦出血等并發癥的發生率較對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05），提示出血風險的增加，且較對照組延長了住院時間（P<0.01），此結果與國外研究結果[5]基本相符。該研究中僅發現傷口滲血、球結膜及牙齦出血等輕度出血，未發生顱內出血的重度出血并發癥，可能與樣本含量不足有關。

綜上所述，在冠心病心臟介入手術圍術期聯合應用低分子肝素、氯吡格雷、阿司匹林的同時，聯合應用替羅非班，雖能有效減少血栓形成風險、降低主要終點事件的發生，但卻有增加出血風險的可能；臨床上可通過如Crusade出血評分及介入手術干預病變部位和特點等各方面綜合評估患者的獲益和風險，并通過加強對血小板、血紅蛋白、凝血功能的監測及臨床出血情況的觀察，以調整、制訂抗凝、抗血小板治療方案，從而最大程度減少出血并發癥的發生。

[1]The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation.Guidelines.For Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care,part 7：the Era of reperfusion：section 2：Acute Stroke[J].Circulation,2000,102(8)：204-216.

[2]盧清龍,霍勇,韓立憲.替羅非班在急性冠脈綜合征和經皮冠狀動脈介入治療中的應用[J].中華老年多器官疾病雜志,2010,16(12):1795-1797.

[3]賈合磊,孫盤麗.鹽酸替羅非班對急性冠狀動脈綜合征患者的療效觀察[J].中國醫藥指南,2011,9(31):17-18.

[4]韓雅玲.抗血小板藥物在冠心病介入治療中的應用[J].中國實用內科雜志,2005,25(1)：21-23.

[5]The PRISM-PLUS study investigatiors.Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wavemyocardial infarction[J].N Engl JMed,1998,338:1488-1497.