血清降鈣素原在鑒別小兒不典型化膿性腦膜炎和病毒性腦炎的作用

馬燕麗 徐凱麗

鄭州市兒童醫院神經內科 鄭州 450053

臨床常見的顱內感染為化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、病毒性腦炎、真菌性腦炎，以及其他病原學腦炎，但最常見的還是化膿性腦膜炎和病毒性腦炎。近年由于廣譜抗生素的廣泛應用，典型的化膿性腦膜炎已不多見，而不典型化膿性腦膜炎有明顯增多趨勢。及早診斷并規范治療是降低病死率、減少并發癥并改善預后的關鍵。由于不規范應用抗生素，加之不典型化膿性腦膜炎的腦脊液檢查不典型，為診斷帶來了很大困難，另外，因化膿性腦膜炎需要較長時間（至少2周）的治療，因此，尋找一種特異性較強且敏感的指標來鑒別病毒性腦炎和不典型化膿性腦膜炎非常重要。

PCT在生理情況下由甲狀腺C細胞產生，量很少，在健康人群中很難測到，當細菌感染時，PCT即可由甲狀腺以外的組織產生，血清中水平明顯升高，但在病毒感染時，血清水平輕度升高或正常，所以可鑒別細菌性感染和病毒性感染。本實驗目的為研究PCT在鑒別病毒性腦炎和不典型化膿性腦膜炎中的價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010－01－2010－12我院收治的31例不典型化膿性腦膜炎，21例典型化膿性腦膜炎和54例典型病毒性腦炎患者的臨床資料，5例未予完善PCT檢查，排出實驗，所有入選患者均排除中樞神經系統外感染。另選20名正常兒童為正常對照組。所有不典型化膿性腦膜炎均符合如下條件：（1）有發熱、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征等輕重不等的神經系統癥狀和體征；（2）腦脊液的白細胞數、蛋白、糖或氯化物有不同程度改變，但未達到典型化膿性腦膜炎的診斷標準；（3）除外結核性腦膜炎、真菌性腦膜炎及寄生蟲顱內感染等；（4）影像學檢查無腦膿腫、硬模下積液或脫髓鞘病變等化膿性腦膜炎或病毒性腦炎的特征性病變；（5）停抗生素病情有反復，或加用有效抗生素后72h內病情減輕；（6）單個抗生素治療無效，需聯合抗生素治療；（7）抗生素治療有效，癥狀體征均正常，但治療4周后復查腦脊液仍不正常，換用或加用有效抗生素后腦脊液恢復正常。（8）其中1、2、3、4是必須條件，并具備5、6、7三項條件中至少一項。所有病毒性腦（膜）炎符合如下診斷標準：（1）病前1～3周內有呼吸道或消化道等前驅感染史；（2）起病急，有不同程度的頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙、肢體活動障礙等中樞神經系統的癥狀和體征；（3）腦脊液檢查示壓力增高，細胞數、蛋白正常或輕度增高，糖和氯化物正常；（4）腦電圖（EEG）呈不同程度的節律減慢；（5）排除顱內其他非病毒性感染［1］。所有典型化膿性腦膜炎符合如下診斷標準：有發熱、頭痛、嘔吐及精神癥狀改變，腦膜刺激征陽性，腦脊液外觀渾濁，白細胞總數多＞1 000×106／L，蛋白含量多＞1 000mg／L，糖含量降低［2］。各組間年齡、性別比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 方法 均在患者入院當天采集血清并完成PCT、CRP和WBC的檢查。PCT采用用雙抗夾心免疫發光測量法。應用德國BAHMS Diagnostica公司生產的LUM test PCT試劑盒。血清PCT正常值0～0.5μg／L，＞0.5μg／L定位異常界值。血清CRP的異常界值為＞8mg／L，WBC的異常界值為＞10×109／L或＜4×109／L。

2 結果

2.1 各組指標的檢驗結果 見表2。t檢驗分析結果：PCT：ABM組與VE組比較差異有統計學意義（P＝1.80× 10－5），VE組與NC組比較差異無統計學意義（P＝0.65），TBM組與VE組比較差異有統計學意義（P＝4.72×10－4），ABM與NC組比較差異有統計學意義（P＝4.31×10－4），ABM組與TBM組比較差異無統計學意義（P＝0.69），ABM與NC組比較差異有統計學意義（P＝1.55×10－5）。

CRP：ABM組與VE組比較差異無統計學意義（P＝0.60），VE組與TBM組比較差異有統計學意義（P＝0.003），ABM組與TBM組比較差異有統計學意義（P＝2.44×10－4），VE組與NC組比較差異有統計學意義（P＝2.59×10－9），ABM與NC組比較差異有統計學意義（P＝5.21×10－9）。

WBC：ABM組與VE組比較差異無統計學意義（P＝0.09），VE組與NC組比較差異有統計學意義（P＝2.04× 10－7），TBM組與VE組比較差異有統計學意義（P＝2.90× 10－5），ABM與NC組比較差異有統計學意義（P＝7.15× 10－9），ABM組與TBM組比較差異有統計學意義（P＝0.004）。

表2 各組指標的計量資料 （±s）

表2 各組指標的計量資料 （±s）

?

2.2 各組指標的陽性率 見表3。組間各指標卡方檢驗（χ2－test）結果如下：ABM組與VE組間比較：PCT差異有統計學意義（χ2＝60.25，P＝8.34×10－15），CRP差異無統計學意義（χ2＝0.06，P＝0.80），WBC差異無統計學意義（χ2＝2.69，P＝0.14）。ABM組與TBM組比較：PCT差異無統計學意義（Fisher精確檢驗，P＝0.26），CRP差異有統計學意義（χ2＝19.02，P＝1.29×10－5），WBC差異無統計學意義（χ2＝3.07，P＝0.08）。ABM組與NC組比較：PCT差異有統計學意義（χ2＝40.06，P＝2.47×10－10），CRP差異有統計學意義（Fisher精確檢驗，P＝0.008），WBC差異有統計學意義（χ2＝11.26，P＝0.001）。VE組與NC組比較：PCT差異無統計學意義（Fisher精確檢驗，P＝1.00），CRP差異有統計學意義（Fisher精確檢驗，P＝0.014），WBC差異有統計學意義（Fisher精確檢驗，P＝0.014）。

表3 各組指標的陽性率 （%）

2.3 各指標對不典型化膿性腦膜炎的診斷結果 見圖1。鑒別不典型化膿性腦膜炎和病毒性腦炎，應用ROC曲線，PCT、CRP和WBC三者的曲線下面積（AUC）分別為：0.939、0.558、0.644。

圖1 各指標對不典型化膿性腦膜炎和病毒性腦炎的鑒別

3 討論

化膿性腦膜炎在小兒發病率較高，有一定的致死率和致殘率，及早診斷及早治療是預后關鍵。化膿性腦膜炎根據臨床癥狀和體征，以及典型腦脊液檢查結果，很容易確診。但經抗生素不規則治療后的患者或小嬰兒，癥狀和腦脊液檢查往往不典型，可能將化膿性腦膜炎誤診為病毒性腦炎而延誤病情，將病毒性腦炎誤診為化膿性腦膜炎而濫用抗生素造成經濟損失和健康損害。尋找敏感性和特異性均較強的指標來鑒別化膿性腦膜炎和病毒性腦炎近年成為研究熱點。PCT是一種含116個氨基酸的蛋白質，分子量約13kD。在正常代謝情況下，PCT在甲狀腺的C細胞中生成并裂解出具有激素活性的降鈣素，故而正常情況下血清中PCT極微量。而在細菌感染或膿毒癥時，PCT即可能由甲狀腺C細胞外的其他器官（特別是肝臟）的單核細胞和巨噬細胞等產生，故而血清中PCT濃度會不同程度的升高［3］。有研究表明［4］，全身細菌感染時，PCT明顯升高，而病毒感染時或嚴重全身炎反應綜合征的患者，PCT也正常或輕微升高，且與CRP不同，在某些自身免疫性疾病引起的發熱，PCT無明顯升高，這點特異性優于CRP。另有研究表明［5－7］，PCT在鑒別病毒性腦炎和化膿性腦膜炎時，其特異性和敏感性優于ESR、CRP和白細胞分類。PCT的排出途徑尚不明確，但腎衰竭患者血清PCT濃度并不升高，故而腎功能不影響PCT結果［8］。

該試驗中，不典型化膿性腦膜炎組31例患者，只有3例患兒PCT低于0.5μg／L，其余PCT值均高于0.5μg／L。病毒性腦炎組49例患者3例PCT升高，其余均≤0.5μg／L，但因3例患兒腦實質有明顯脫髓鞘病變，腦脊液檢查細胞數輕度升高，糖和氯化物均正常，且經抗病毒，未予抗生素治療而治愈，故診斷為病毒性腦炎，目前其PCT升高原因不明（已除外神經系統外細菌感染）。不典型化膿性腦膜炎組和病毒性腦炎組PCT差異顯著，與以往研究細菌感染和病毒性感染的PCT變化結果相符［5－7］。化膿性腦膜炎組與病毒性腦膜炎組結果差異顯著，與劉春峰等［6］的研究結果相符。典型化膿性腦膜炎組和不典型化膿性腦膜炎組的PCT值差異無統計學意義，這說明細菌感染時會升高，具體升高幅度原因較多，有待進一步研究。CRP和WBC在不典型化膿性腦膜炎組和病毒性腦膜炎組之間均無顯著差異，而在典型化膿性腦膜炎組和病毒性腦炎組之間，兩者差異有統計學意義，不典型和典型化膿性腦膜炎之間，兩者差異有統計學意義，這可能與不典型化膿性腦膜炎組入院時平均病程相對較長有關，也與CRP和WBC的誘導和消除動力學有關。Monneret等［9］也發現CRP在感染起病初期較敏感，但隨著病情進展，即使病情加重，CRP也無法繼續升高。在評價各指標對不典型化膿性腦膜炎的診斷價值時，PCT的AUC＞0.9，有高度診斷價值，而CRP和WBC均＜0.7，具有低度診斷價值。

由于該試驗為臨床回顧性病例分析，有很多不足之處，如未能動態監測PCT，以了解PCT在監測病情嚴重程度的價值。總結該試驗中不典型化膿性腦膜炎特點如下：（1）神經系統癥狀及體征，如頭痛、嘔吐及腦膜刺激征等可有，也可不明顯，發熱可能斷斷續續，但病史中必須有發熱；（2）有應用能透過血腦屏障的抗生素或糖皮質激素史；（3）病史往往相對較長；（4）治療過程中大多需要聯合抗生素治療，療程相對較長。

綜上，PCT檢查作為一項簡便易行的檢測手段，可作為鑒別病毒性腦炎和不典型化膿性腦膜炎的一種參考指標。

［1］ 楊錫強，易著文 .兒科學［M］.6版 .北京：人民衛生出版社，2004：463－465.

［2］ 樊尋梅，周永濤 .化膿性腦膜炎［M］／／胡亞美，江載芳 .諸福堂實用兒科學.7版.北京：人民衛生出版社，2002：912－926.

［3］ Oberhoffer M，Vogelsang H，Jager L，et al.Katacalcin and calcitonin immunoreactivity in different types of leukocytes indicate intracellular procalcitonin content［J］.J Crit Care，1999，14（1）：29－33.

［4］ Tamaki K，Kogata Y，Sugiyama D，et al.Diagnostic accuracy of serum procalcitonin concentrations for detecting systemic bacterial infection in patients with systemic autoimmune diseases［J］.Rheumato，2008，35（1）：114－119.

［5］ Gendrel D，Raymond J，Assicot M，et al.Procalcitonin，C－re－active protein and interleukin 6in bacterial and viral meningitis in children［J］.Presse Med，1998，27（23）：1 135－1 139.

［6］ 劉春峰，蔡栩栩，許巍，等.血降鈣素原在兒童化膿性腦膜炎與病毒性腦膜炎中的變化［J］.中國當代兒科學雜志，2006，8（1）：17－20.

［7］ Gendrel D，Raymond J，Assicot M，et al.Measurement of procalcintonin levels in children with bacterial or viral meningitis［J］.Clin Infect Dis，1997，24（6）：1 240－l 242.

［8］ Level C，Chauveau P，Guisset O，et al.Mass transfer，clearance and plasma concentration of procalcitonin during continuous venovenous hemofiltration in patients with septic shock and acute oliguric renal failure［J］.Crit Care，2003，7（6）：415－416.

［9］ Monneret G，Labaune JM，Isaac C，et al.Procalcitonin and C－reactive protein levels in neonatal infections［J］.Acta Paediatr，1997，86（2）：209－212.