椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折

孔德良，孔六霖，劉來女

（1.永靖縣人民醫(yī)院，甘肅 永靖 731600；2.臨夏州衛(wèi)生學(xué)校，甘肅 臨夏 731100）

椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折

孔德良1，孔六霖2，劉來女1

（1.永靖縣人民醫(yī)院，甘肅 永靖 731600；2.臨夏州衛(wèi)生學(xué)校，甘肅 臨夏 731100）

椎弓根釘；內(nèi)固定；胸腰椎爆裂性骨折

我院自1999年2月至2009年3月用椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折32例，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者中男28例，女4例，年齡20～57歲，平均37.5歲。致傷原因：高處墜落傷14例，交通致傷14例。損傷部位：胸段（T10～12）12例，腰段（L1～4）16例，多節(jié)段（T11～121例，T12L13例）4例。合并傷：顱腦損傷2例，腹內(nèi)臟器破裂2例，其他部位骨折5例（四肢骨折3例，骨盆骨折2例）。損傷分度分級：重度：壓縮程度＞椎體1/2者，6例；中度：壓縮程度為椎體1/2～1/3者，14例；輕度：壓縮程度＜椎體1/3者，3例。CT掃描均可見碎骨塊不同程度地突入椎管，其中突入椎管＞10%為明顯狹窄，有20例。神經(jīng)脊髓功能分級以Frankel法評定：A級5例，B級5例，C級10例，D級6例，E級6例。

2 治療方法

在積極處理顱腦及胸腹部損傷等合并傷的同時，待患者生命體征及其他各項(xiàng)生理指標(biāo)恢復(fù)至大致正常范圍后，均應(yīng)早期行后路內(nèi)固定。

手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下進(jìn)行。首先暴露骨折上下兩個椎體的關(guān)節(jié)突與橫突根部，進(jìn)釘點(diǎn)以《實(shí)用骨科學(xué)》[1]中介紹的方法為準(zhǔn)，然后行固定、減壓、復(fù)位及負(fù)壓引流。對四肢及骨盆損傷者，應(yīng)在充分準(zhǔn)備下同時或分期行內(nèi)固定術(shù)。

術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)管理，合理正確應(yīng)用抗生素，并按《骨與關(guān)節(jié)損傷》[2]中介紹的方法進(jìn)行功能鍛煉。

3 療效評估

術(shù)后隨訪，32例患者脊柱椎體功能均恢復(fù)80%以上，神經(jīng)功能亦得到最大程度的恢復(fù)，術(shù)后較術(shù)前脊髓神經(jīng)功能（按Frankel分類評定），除A級外均較術(shù)前改善1～2級。

4 討論

爆裂性骨折的特點(diǎn)：損傷后主要表現(xiàn)為椎體高度降低及后緣骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，椎體后上緣骨折塊常向后凸入椎管，造成椎管狹窄而致脊髓壓迫損傷，常合并椎板骨折，因而該骨折屬脊柱前柱與中柱的不穩(wěn)定損傷。筆者現(xiàn)對胸腰椎爆裂性骨折用內(nèi)固定法治療時應(yīng)注意的問題進(jìn)行討論。

4.1 胸腰椎爆裂性骨折的診斷

在診斷過程中應(yīng)首先明確患者是否合并顱腦、胸腹腔臟器損傷及其他部位骨折等，為避免漏診和誤診，需要詳細(xì)了解受傷級別，做詳細(xì)全面的體格檢查及重要的輔助檢查。

4.1.1 X線拍片X線平片鑒別診斷胸腰椎爆裂性骨折與壓縮性骨折時，兩者的區(qū)別在于爆裂性骨折為前、中柱同時受累，而單純壓縮性骨折椎體后緣骨皮質(zhì)仍保持連續(xù)性完整，但X線平片易誤診，全脊柱拍片可排除多節(jié)段和跳躍性脊柱骨折。

4.1.2 CT檢查在診斷脊柱骨折時，應(yīng)將CT檢查列為常規(guī)檢查。本組患者中X線拍片示椎管無異常的20例患者，在行CT檢查時發(fā)現(xiàn)骨折塊明顯凸入椎管。因?yàn)椋珻T掃描圖像可清晰顯示椎體后緣骨折突入椎管的程度，尤其對椎板骨折的診斷尤為重要。而且，CT三維重建技術(shù)可以較準(zhǔn)確地判斷骨折類型、神經(jīng)損傷情況，減少漏診的發(fā)生率[3]。

4.1.3 MRI檢查脊柱骨折合并脊髓功能異常的患者可行MRI檢查，對早期判斷脊髓受壓、椎體損傷程度和判斷預(yù)后具有指導(dǎo)意義。且MRI檢查可準(zhǔn)確區(qū)分合并多節(jié)段胸腰椎骨折時，關(guān)鍵損傷椎體和次要損傷椎體，對明確診斷和治療方法的選擇十分重要。

4.2 后路內(nèi)固定方法的選擇

4.2.1 手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機(jī)在治療危及生命合并傷的前提下，對胸腰椎爆裂性骨折均應(yīng)手術(shù)治療，其適應(yīng)證較單純壓縮性骨折應(yīng)適當(dāng)放寬[4]，以便于患者早期活動和減少脊柱后突畸形的發(fā)生。應(yīng)在患者生命體征基本穩(wěn)定的情況下盡早手術(shù)，以解除爆裂性骨折塊對脊髓的壓迫，恢復(fù)椎體的正常高度和脊柱正常序列，盡量爭取脊髓神經(jīng)恢復(fù)。

4.2.2 內(nèi)固定器械的選用近年來，隨著脊柱內(nèi)固定器械的研發(fā)改進(jìn)，特別是短節(jié)段椎弓根技術(shù)的發(fā)展，使脊柱外科學(xué)得到了極大的發(fā)展。該固定方法操作方便，安裝簡單，在提供三維矯正畸形和重建脊柱穩(wěn)定性方面，已成為當(dāng)今脊柱外科公認(rèn)的有效方法。本組患者均采用AF、RF、GSS椎弓根內(nèi)固定，取得了很好的療效。

在使用椎弓根內(nèi)固定時，術(shù)中定位和鉆孔是關(guān)鍵。術(shù)中盡量先行過伸位牽拉脊柱復(fù)位、鉆孔、定位后，C型臂X光機(jī)透視，證實(shí)定位無誤后上螺釘，然后再配合復(fù)位器復(fù)位，再次攝片證實(shí)螺釘位置無誤及復(fù)位良好，進(jìn)一步保證手術(shù)質(zhì)量。

[1]胥少訂，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005.

[2]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[3]王根林，楊惠林，蔡鑫，等.胸腰椎骨折漏診原因分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2008，24（9）：700-701.

[4]卜保獻(xiàn)，李志偉，石福明，等.跳躍性胸腰椎骨折的手術(shù)治療[J].中國矯形外科雜志，2006，14（20）：1592-1593.

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1671-1246（2012）16-0135-02