手術(shù)治療出口梗阻型便秘的臨床觀察

湯海燕，陳文靜

Tang Haiyan，Chen Wenjing

（Second Artillery General Hospital of PLA，Beijing 100088China）

隨著人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及精神因素和社會(huì)因素的影響，出口梗阻型便秘病人顯著增多，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。吻合器經(jīng)肛門部分直腸切除術(shù)（stapled transanal rectal resection，STARR），即運(yùn)用環(huán)行吻合器治療導(dǎo)致排便障礙的一些疾病，包括直腸內(nèi)脫垂和直腸前突引起的排便梗阻綜合征［1］。我科2009年7月—2011年1月對(duì)60例出口梗阻型病人行STARR手術(shù)，效果明顯。現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 手術(shù)對(duì)象為120例出口梗阻型便秘病人。實(shí)驗(yàn)組為2009年7月—2011年1月的60例出口梗阻型病人采用STARR術(shù)；對(duì)照組為回顧性資料中60例病人，采用傳統(tǒng)手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組中女58例、男2例，合并有直腸前突40例；對(duì)照組均為女性，合并有直腸前突39例。兩組病人均為已婚，年齡38歲～56歲，病程均在3年以上，都有習(xí)慣性便秘。臨床表現(xiàn)：排便延遲或費(fèi)力；排便前或排便后便意頻繁；需用手指協(xié)助排便；需用瀉藥或灌腸排便；排便不盡感；如廁時(shí)間過長(zhǎng)；盆底墜脹，直腸不適和會(huì)陰疼痛。多經(jīng)保守治療無效。經(jīng)全身體格檢查及理化或特殊檢查排除非器質(zhì)性便秘，如內(nèi)分泌及代謝性疾病、多系統(tǒng)性硬化癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；病人經(jīng)肛門指診、結(jié)腸運(yùn)輸實(shí)驗(yàn)、排糞造影、肛管直腸壓力測(cè)定、盆底肌電圖，排除慢傳輸性便秘、恥骨直腸肌痙攣、盆底肌痙攣綜合征、骶直分離等。兩組病人在年齡、病程、合并癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式

1.2.1.1 傳統(tǒng)手術(shù) 術(shù)前3d食少渣食物，同時(shí)用1∶5 000苯扎溴胺100mL～150mL行陰道沖洗，每天2次。術(shù)晨行清潔灌腸。術(shù)中病人取膀胱截石位，距陰道外緣1.0cm～1.5cm相當(dāng)于內(nèi)、外括約肌平面于中線切開陰道后壁至宮頸口2cm處，分離直腸陰道間隙，上至宮頸口水平，兩側(cè)至可見到肛提肌肌束。徹底止血后可用1號(hào)絲線或1－0號(hào)鉻制腸線從宮頸口開始將直腸前壁漿肌層橫向折疊縫合2.0cm～3.0cm，向下至內(nèi)、外括約肌上緣。縫合松弛的肛提肌。將陰道后壁沿切口作梭形切除，寬1.5cm～2.0cm，用2－0腸線連續(xù)鎖邊縫合關(guān)閉陰道后壁，術(shù)畢用碘仿紗布團(tuán)壓迫陰道后壁24h～48h以減少出血。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素以防止感染，術(shù)后24h～48h取出陰道內(nèi)壓迫的碘仿紗布并以1∶5000苯扎溴胺沖洗陰道，每天1次或2次，共5d。

1.2.1.2 STARR術(shù) STARR術(shù)是切除內(nèi)脫垂的直腸，從解剖上糾正直腸前突（如果有），重建直腸壁的連續(xù)性，恢復(fù)直腸正常解剖狀態(tài)、直腸容積、直腸順應(yīng)性和直腸功能。術(shù)前的腸道準(zhǔn)備：術(shù)前2d進(jìn)食少渣流質(zhì)飲食，不宜食用牛奶及含油脂多的食物，術(shù)前1d20：00后開始口服清潔腸道藥物聚乙醇315g或口服硫酸鎂粉劑50g，在2h～3h內(nèi)飲2 000mL～3 000mL的水，使腸道內(nèi)環(huán)境在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生高滲壓力，從而使腸道內(nèi)容物的運(yùn)動(dòng)速度加快，利于廢物的排除，從而達(dá)到清潔腸道的作用，防止在術(shù)中由于腸道的清潔問題污染術(shù)野和吻合口，引起術(shù)后感染和高熱。清潔程度以排出糞便為無渣清水便即可。術(shù)晨再根據(jù)病人的腸道準(zhǔn)備情況決定是否要給予清潔灌腸。手術(shù)選用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的PPH 01吻合器兩把。手術(shù)在腰麻與硬膜外聯(lián)合麻醉下進(jìn)行。病人術(shù)中的體位為截石位或俯臥折刀位、用2把吻合器。以肛管擴(kuò)張器擴(kuò)張肛門后使之松弛，用圓針7號(hào)線在齒狀線上3cm處開始，于直腸前壁向直腸近端間隔1 cm，做半環(huán)形荷包縫合直腸全層半圓共3排，中間荷包縫合于前突直腸水平，置入PPH 01吻合器使頭端伸入荷包縫合線上，收緊荷包縫合線并結(jié)扎，帶線器帶出結(jié)扎線，牽拉結(jié)扎線并逐漸旋緊吻合器，打開保險(xiǎn)，擊發(fā)夾閉20s，取出吻合器，之后用相同手法處理直腸后壁，切除、吻合直腸后壁，最后用凡士林紗布條包裹肛管一根填塞于直腸肛管。手術(shù)結(jié)束，術(shù)后常規(guī)輸液、應(yīng)用抗生素等治療。

1.2.2 評(píng)價(jià) 評(píng)估兩組病人的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛程度，術(shù)后隨訪5個(gè)月了解手術(shù)效果、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。疼痛程度用數(shù)字等級(jí)評(píng)分法（NRS法）。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

在術(shù)后隨訪5個(gè)月中，實(shí)驗(yàn)組有58例排便困難緩解，有2例病人對(duì)手術(shù)效果不滿意，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，其有效率達(dá)到96.7%。對(duì)照組中臨床癥狀緩解47例，有效率為78.3%，其余13例仍感腹脹2例，但較術(shù)前明顯減輕，仍感輕度排便困難1例，4例病人出現(xiàn)肛門狹窄，6例癥狀無改善（其中3例再次手術(shù)治療，另外3例放棄治療）。在隨訪中有3例病人出現(xiàn)性交痛。見表1。

表1 兩組病人手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥、有效率比較

3 討論

3.1 傳統(tǒng)手術(shù)目前存在的問題 ①近期療效好，主要是在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)病人排便困難的癥狀得到明顯緩解；②遠(yuǎn)期療效差，即隨著手術(shù)時(shí)間的推移，手術(shù)前的癥狀有不同程度的復(fù)發(fā)，甚至完全復(fù)發(fā)到治療前的水平，這段時(shí)間大概是3個(gè)月～12個(gè)月；③手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后病人疼痛程度較重；術(shù)后并發(fā)癥多，如經(jīng)直腸入路手術(shù)，術(shù)后易并發(fā)腸管狹窄、直腸陰道瘺、直腸黏膜脫垂。經(jīng)陰道入路手術(shù)，常會(huì)并發(fā)感染造成直腸陰道瘺，并可發(fā)生陰道狹窄和縮短、陰道口裂開等并發(fā)癥［2］。

3.2 STARR術(shù)式優(yōu)點(diǎn) 此術(shù)式用于治療出口梗阻型便秘，其治愈率高、創(chuàng)傷小、病人術(shù)后疼痛程度輕、無復(fù)發(fā)、可有效避免病人術(shù)后的性交痛及肛門狹窄等并發(fā)癥。從一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的不足。實(shí)驗(yàn)組60例病人中有效率為96.7%，無肛門狹窄、性交痛、排便功能障礙等，隨訪5個(gè)月無一例復(fù)發(fā)，進(jìn)一步驗(yàn)證了STARR術(shù)的優(yōu)越性。

3.3 心理因素的影響 當(dāng)代醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究證明，病人的心理活動(dòng)、護(hù)理人員對(duì)他們的心理支持，直接影響治療效果。良好的心理支持是一種細(xì)致的、具有藝術(shù)性的工作，可以起到比藥物治療更好的作用［3］。心理因素在其發(fā)病和治療過程中起到了很重要的作用。對(duì)于出口梗阻型便秘病人，術(shù)前病人因長(zhǎng)時(shí)間患病而對(duì)排便已有恐懼心理，往往表現(xiàn)為情緒波動(dòng)不定，煩躁郁悶，有些病人甚至有輕生的念頭；術(shù)后病人由于對(duì)排便的恐懼，因畏懼疼痛而忍住不排大便，不吃東西。對(duì)于STARR術(shù)式后的病人，不僅護(hù)理工作量相對(duì)減少，而且術(shù)后發(fā)生危險(xiǎn)的因素隨之降低。因此，護(hù)士應(yīng)該更加重視病人的心理護(hù)理，術(shù)前要認(rèn)真給病人講解手術(shù)的方式，介紹STARR術(shù)式具有安全、高效、住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、無復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，并耐心聽取病人的自我傾訴，發(fā)現(xiàn)病人的顧慮所在，給予有針對(duì)性的心理護(hù)理，消除病人的疑慮，取得病人的信任。術(shù)后評(píng)估病人的心理狀態(tài)，有針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理，解除心理負(fù)擔(dān)，給予心理疏導(dǎo)和調(diào)節(jié)，幫助病人建立正常排便的信心。從而更好地配合STARR術(shù)式的治療，提高手術(shù)療效。

［1］ Corman ML，Carriero A，Hager T，et al.Consensus conference on the stapled transanal rectal resection（STARR）for disordered defecation［J］.Colorect Dis，2006，8：98－101.

［2］ 張東銘，王玉成.盆底與肛門病學(xué)［M］.貴陽：貴州科學(xué)技術(shù)出版社，2000：300－365.

［3］ 易發(fā)建，楊升燕，彭劍飛，等.實(shí)用心理醫(yī)學(xué)全書修訂版［M］.重慶：重慶大學(xué)出版社，2002：498－499.